Ocena postępowania żywieniowego u niemowląt po wprowadzeniu rekomendacji dotyczących profilaktyki choroby trzewnej - badanie pilotażowe*
Evaluation of infant feeding practises after implementaion of recommendations for coeliac disease prophylaxis - pilot study
Hanna Kosińska1, Grażyna Rowicka2, Halina Weker2
1Katedra Nauk Fizjologicznych, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. T. Motyl 2Zakład Żywienia
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. n. med. H. Weker
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dyrektor: S. Janus
* Praca prezentowana na XXXI Zjeździe PTP, Szczecin 2011.
Streszczenie
Wstęp: Aktualne badania naukowe dotyczące ryzyka wystąpienia u dzieci choroby trzewnej potwierdzają zasadność wprowadzania produktów z glutenem, najlepiej podczas karmienia piersią, nie później niż w 6 miesiącu życia. Istotne jest także stanowisko europejskich gremiów naukowych (ESPGHAN, EFSA) stwierdzające, że wprowadzanie pokarmów uzupełniających do diety niemowląt pomiędzy 4 a 6 miesiącem życia jest bezpieczne. Cel pracy: Ocena postępowania żywieniowego u niemowląt po wprowadzeniu rekomendacji dotyczących profilaktyki choroby trzewnej. Materiał i metodyka: Badaniami objęto 54 zdrowych urodzonych o czasie niemowląt w wieku od 6 do 12 miesiąca życia zamieszkałych w Warszawie – 27 dzieci karmionych wyłącznie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia i 27 dzieci karmionych sztucznie. Do oceny różnic pomiędzy wybranymi parametrami stanu odżywienia i sposobu żywienia dzieci karmionych i niekarmionych piersią wykorzystano test t-Studenta. Zależności pomiędzy zmiennymi jakościowymi oceniono za pomocą testu chi2. Wyniki: U 22% niemowląt karmionych naturalnie produkty zawierające gluten wprowadzono w 5 miesiącu życia, u 15% - w 6 m.ż., u 30% - między 7-8 m.ż., u 22% - między 9-11 m.ż., a 11% dzieci nie otrzymało posiłków zawierających gluten jeszcze w 12 m.ż. W grupie niemowląt żywionych sztucznie 15 % otrzymało produkty zawierające gluten przed 5 m.ż., tyle samo w 5 m.ż., w 6 m.ż. - 11%, między 7-8 m.ż. - 22%, w 11 m.ż. - 15 %, a u 22% dzieci w 12 m.ż. gluten nie był jeszcze uwzględniony w diecie. Niemowlętom karmionym naturalnie wprowadzano średnio 55,1 g posiłków z różną zawartością glutenu dziennie, podczas gdy żywionym sztucznie średnio 70,5 g takich posiłków (p<0,05). Wnioski: W badaniu pilotażowym stwierdzono, że u większości niemowląt, zarówno karmionych naturalnie jak i sztucznie, profilaktyka glutenozależnej choroby trzewnej nie była prawidłowo realizowana. Produkty zawierające gluten były wprowadzane do diety niemowląt, zarówno zbyt wcześnie jak i zbyt późno, w ilościach większych, niż przewidują to zalecenia. Ze względu na małą liczbę badanych wskazane wydaje się przeprowadzenie obserwacji na większą skalę z równoczesnym wypracowaniem bardziej efektywnych metod wdrażania zaleceń.
Słowa kluczowe: celiakia, gluten, profilaktyka, żywienie niemowląt, zalecenia żywieniowe
Abstract
Recent research data concerning the risk of coeliac disease confirm that introduction of food containing gluten during breast-feeding not later than 6 months of life is justified. According to ESPGHAN and EFSA introduction of solid foods in the diet of infants between 4-6 months of age is safe.
Aim of study: Evaluation of feeding practices in healthy full-term infants after implementation of the recommendations of coeliac disease prevention. Material and methods: Conducted analysis concerned 54 healthy full-term infants, living in Warsaw, aged 6 to 12 months. Of these, 27 children were exclusively breastfed for the first 6 months of life and 27 children were non-breastfed. The differences between selected parameters of nutritional status and diets of breastfed and nonbreastfed infants were evaluated by using t-Student test. Relations between quantitative variables were assessed by chi2 test. Results: Products containing gluten were introduced into the breastfed children’s diet in the 5th month of life in 22% of studied subgroup, in the 6th month - in 15%, in the 7th or 8th month - in 30%, between 9th and 11th month - in 22% and 11% of these children have not received food containing gluten in the first year of life. In the group of non-breastfed infants 15% received products with gluten before 5th month of life, 15% in 5th month, 11% at age of 6 months, 22% between 7th and 8th month, 15% in 11th month and 22% of children have not received food containing gluten in the first 12 months of life. An average daily intake of foods with varying content of gluten amounted to 55 g in breastfed infants and 70.5 g in non-breastfed infants (p <0.05). Conclusions: In the pilot study it was found out that nutritional recommendations concerning prophylaxis of coeliac disease were not implemented correctly by the majority of mothers of studied infants. Products containing gluten were introduced to the infant’s diet too early or too late and mostly in larger quantities than it was recommended. Due to the small number of studied children it is important to carry out the investigation on a larger sample. At the same time it is necessary to introduce more effective methods of implementing nutritional recommendations concerning prophylaxis of celiac disease.
Key words: coeliac disease, gluten, prevention, infant nutrition, nutritional recommendations
WSTĘP
Sposób żywienia dziecka ma istotne znaczenie dla jego prawidłowego rozwoju. Aktualne badania naukowe dotyczące ryzyka wystąpienia choroby trzewnej u dziecka potwierdzają zasadność wprowadzania produktów z glutenem, najlepiej podczas karmienia piersią, nie później niż w 6 miesiącu życia. Istotne jest także stanowisko europejskich gremiów naukowych (ESPGHAN, EFSA1) stwierdzające, że wprowadzanie pokarmów uzupełniających do diety niemowląt pomiędzy 4 a 6 miesiącem życia jest właściwe (1, 2, 3, 4). Niektóre z prac wskazują na związek pomiędzy sposobem żywienia w okresie niemowlęcym, a ryzykiem wystąpienia choroby trzewnej (5, 6, 7, 8). Choroba trzewna glutenozależna (coeliac disease) jest trwałą nietolerancją glutenu. U osób z genetyczną predyspozycją, białka glutenu nie są w pełni trawione przez enzymy układu pokarmowego. Fragmenty glutenu odpowiedzialne są za wywołanie kaskady odpowiedzi immunologicznej, której konsekwencją jest uszkodzenie enterocytów i zanik kosmków jelita cienkiego (9, 10, 11, 12). Do ujawnienia się choroby może dojść w każdym wieku (13). Celiakia występuje głównie wśród ludności rasy białej w Europie, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie oraz w Australii, zamieszkującej obszary upraw zbóż glutenowych (14). Różnice w częstości występowania choroby trzewnej w poszczególnych krajach wydają się mieć uwarunkowania wieloczynnikowe, jednym z nich są odmienne zwyczaje żywieniowe (15). Szacuje się, że celiakia dotyczy 1% populacji europejskiej, ale zachorowalność na nią wciąż wzrasta (16).
W 2007 roku Zespół Ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii znowelizował dotychczasowe zalecenia dotyczące żywienia dzieci w 1 roku życia, przedstawiając model żywienia niemowląt karmionych piersią oraz schemat sztucznego żywienia dziecka do 12 miesiąca życia. Zmiany te dotyczyły między innymi zasad wprowadzania do diety glutenu, w tym jego ilości, w optymalnym dla dziecka okresie, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia i rozwoju choroby trzewnej.
____________________________________
1 ESPGHAN – Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition); EFSA - Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority).
CEL PRACY
Celem pracy była ocena postępowania żywieniowego u zdrowych niemowląt urodzonych o czasie w aspekcie realizacji zaleceń dotyczących profilaktyki choroby trzewnej.
MATERIAŁ I METODY
Badania prowadzone w okresie od grudnia 2009 roku do marca 2010 roku, obejmowały grupę zdrowych, urodzonych o czasie niemowląt (n=54, w tym 33 dziewczynki i 21 chłopców) w wieku od szóstego do dwunastego miesiąca życia, zamieszkałych w Warszawie.
Dzieci zostały podzielone na dwie grupy w zależności od sposobu karmienia. Grupę pierwszą (I) stanowiło 27 niemowląt karmionych piersią przez co najmniej sześć pierwszych miesięcy życia, natomiast grupę drugą (II) 27 niemowląt karmionych piersią przez okres krótszy niż cztery miesiące i/lub żywionych mieszankami mlecznymi w pierwszym półroczu życia.
Ocenę sposobu żywienia badanych niemowląt przeprowadzono metodą ankietową, przy pomocy autorskiego kwestionariusza. W ocenie sposobu żywienia niemowląt punktem odniesienia były aktualne zalecenia dotyczące modelu żywienia niemowląt karmionych piersią oraz schemat żywienia niemowląt niekarmionych piersią z 2007 roku.
Analizę statystyczną danych wykonano w programach Microsoft Excel 2007 oraz Statistica Version 9.0. Do oceny różnic pomiędzy wybranymi parametrami stanu odżywienia i sposobu żywienia dzieci karmionych i niekarmionych piersią wykorzystano test t-Studenta. Zależności pomiędzy zmiennymi jakościowymi oceniono za pomocą testu chi2.
WYNIKI
Żadne z niemowląt karmionych piersią nie otrzymało produktów zawierających gluten przed 5. miesiącem życia. Wśród niemowląt żywionych sztucznie czworo dzieci (15%) otrzymało takie produkty przed 5. miesiącem życia, przy czym najwcześniej produkty te były wprowadzane w 3. miesiącu życia. W 5-6. miesiącu życia, gluten otrzymało dziesięcioro (37%) niemowląt karmionych piersią, natomiast wśród dzieci żywionych sztucznie czworo dzieci (15%) otrzymało gluten w 5., a troje (11%) w 6. miesiącu życia. Pomiędzy 7. a 11. miesiącem życia produkty/potrawy zawierające gluten otrzymało po raz pierwszy odpowiednio czternaścioro (52%) i dziesięcioro (37%) niemowląt karmionych piersią i żywionych sztucznie, natomiast w 12.
miesiącu życia glutenu nie otrzymało jeszcze troje (11%) niemowląt karmionych piersią i sześcioro dzieci (22%) żywionych sztucznie. Czas wprowadzania produktów zawierających gluten do diety niemowląt w zależności od sposobu karmienia przedstawiono w tabeli I.
Wśród badanych niemowląt 18,2% jako pierwszy produkt glutenowy otrzymało kaszę mannę, 17,0% - ciasteczka, herbatniki i biszkopty, 13,9% - skórkę od chleba, 27,8% - kaszki zbożowe i mleczno-zbożowe, natomiast 23,0% – gotowe potrawy dla niemowląt zawierające gluten. Rodzaj produktów/potraw zawierających gluten wprowadzanych do diety niemowląt w zależności od sposobu karmienia przedstawiono w tabeli II.
Średnia wielkość porcji produktów/potraw zawierających gluten podawanych jednorazowo dzieciom wynosiła od 22 do 133 g. Niemowlęta żywione sztucznie spożywały jednorazowo istotnie większe ilości tych produktów/potraw w stosunku do dzieci karmionych piersią (x=70,5 g vs 55,1 g; p<0,05). Wielkość porcji produktów/potraw zawierających gluten wprowadzanych do diety niemowląt w zależności od sposobu ich karmienia przedstawiono w tabeli III .
Ilość (g) wprowadzanych do diety poszczególnych produktów/ potraw zawierających gluten z uwzględnieniem średniej zawartości surowca glutenowego przedstawiono w tabeli IV. Wśród matek badanych niemowląt 67% deklarowało znajomość aktualnych zaleceń dotyczących żywienia niemowląt, natomiast 50% z nich deklarowało ich stosowanie.
Źródła wiedzy żywieniowej matek przedstawiono w tabeli V.
DYSKUSJA
Wśród czynników odpowiedzialnych za rozwój choroby trzewnej poza uwarunkowaniami genetycznymi istotne wydają się być także czynniki środowiskowe, a wśród nich żywienie (17). W ostatnich latach ukazały się badania wskazujące na powiązanie między okresem wprowadzania do diety niemowląt glutenu, jego ilością i sposobem karmienia, a ryzykiem rozwoju celiakii. Wyniki niektórych badań są sprzeczne i niejednoznaczne. Na uwagę zasługują badania z 2002 roku przeprowadzone w Szwecji i Bangladeszu, które wykazały, że wprowadzenie niewielkich ilości glutenu do diety niemowląt w okresie karmienia piersią istotnie obniża ryzyko wystąpienia celiakii we wczesnym dzieciństwie i prawdopodobnie zmniejsza także ryzyko wystąpienia tej choroby u dzieci starszych (5). Norris i wsp. dowiedli, że ryzyko ujawnienia się celiakii jest pięciokrotnie wyższe wśród niemowląt, które otrzymały gluten przed 12. tygodniem życia oraz nieznacznie większe u niemowląt spożywających gluten od szóstego miesiąca, w stosunku do dzieci, którym produkty glutenowe podano pomiędzy 4-6 miesiącem życia (6). Natomiast badania przeprowadzone przez Akobenga i wsp. wykazały, że ryzyko rozwoju choroby trzewnej zmniejsza się (nawet do 52%) wraz z wydłużeniem czasu karmienia piersią, szczególnie, gdy gluten wprowadzany jest do diety dziecka w okresie karmienia naturalnego (18). Doniesienia te podobnie jak i praktyki żywieniowe stosowane w innych krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych były przesłanką do aktualizacji w 2007 roku zaleceń dotyczących żywienia niemowląt w Polsce. Zgodnie z nimi zaleca się stopniowe wprowadzanie glutenu w małych ilościach (2-3 g produktu zawierającego gluten/100 g posiłku) do diety niemowląt najlepiej w czasie trwania karmienia piersią w 5-6 miesiącu życia. U niemowląt żywionych sztucznie zaleca się natomiast wprowadzanie produktów zawierających gluten nie wcześniej niż w piątym miesiącu i nie później niż w szóstym miesiącu życia (7).
Przeprowadzone badanie wykazało, że tylko 37% niemowląt karmionych piersią otrzymało produkty zawierające gluten między 5-6. miesiącem życia, natomiast tylko 26% niemowląt karmionych sztucznie miało wprowadzony gluten w zalecanym czasie. Wśród niemowląt żywionych sztucznie 74% otrzymało tego typu produkty zbyt wcześnie (15%) lub zbyt późno (59%) w odniesieniu do zaleceń. W grupie niemowląt karmionych piersią 63% miało wprowadzone produkty zawierające gluten później, niż jest to zalecane. Ponadto wielkość porcji produktów/ /potraw zawierających gluten wprowadzanych niemowlętom z obu grup była zdecydowanie większa od sugerowanych.
Uzyskane wyniki wskazują na brak zależności pomiędzy wprowadzonymi zaleceniami a wiedzą żywieniową matek i ich postępowaniem żywieniowym. Znaczna część matek nie stosuje ich w codziennej praktyce. Wyniki badania są zgodne z doniesieniami Hozyasza i Milanowskiego, według których aktualne zalecenia żywieniowe dotyczące wcześniejszego wprowadzania produktów zawierających gluten nie znajdują uznania rodziców, szczególnie matek (8). W badaniach Weker i wsp. stwierdzono, że tylko ok. 48% matek wprowadziło produkty glutenowe do diety swoich dzieci zgodnie z aktualnymi zaleceniami (19). Zaobserwowana w trakcie badania postawa nieufności matek w stosunku do „diety glutenowej” może mieć swoje źródło między innymi w przekazywanych wzorcach żywieniowych, ale także niedostatecznej wiedzy odnośnie do wpływu żywienia na zdrowie i przyszły rozwój dziecka (20). Z badania wynika, że tylko 18% matek otrzymało informację dotyczącą prawidłowego sposobu żywienia niemowląt od lekarza, a 3% od dietetyka. Pozostaje zatem pytanie, czy aktualny sposób żywienia niemowląt będzie miał wpływ na ryzyko rozwoju celiakii i przebieg tej choroby u dzieci w Polsce.
Aktualnie w krajach Unii Europejskiej realizowany jest projekt badawczy o akronimie PREVENTCD, w ramach którego zespół badaczy oceni wpływ sposobu żywienia we wczesnym okresie życia na zapobieganie celiakii w rodzinach obciążonych tą chorobą (www.preventcd.com).
WNIOSKI
1. U większości badanych niemowląt zarówno karmionych naturalnie jak i sztucznie zalecenia ekspertów dotyczące profilaktyki glutenozależnej choroby trzewnej nie są realizowane.
2. Produkty zawierające gluten są wprowadzane do diety niemowląt zarówno zbyt wcześnie jak i zbyt późno, w ilościach większych, niż sugerowane.
3. Istnieje potrzeba edukacji lekarzy, położnych i pielęgniarek oraz matek w zakresie prawidłowego postępowania żywieniowego u niemowląt.
4. Konieczne są dalsze badania dotyczące profilaktyki choroby trzewnej u dzieci z równoczesnym wypracowaniem bardziej efektywnych metod wprowadzania zaleceń żywieniowych.
PIŚMIENNICTWO
1. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C., Braegger C., Decsi T., Kolacek S., Koletzko B., Fleischer Michaelsen K., Mihatsch W., Moreno LA., Puntis J., Shamir R., Szajewska H., Turck D., van Goudoever J.: Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2009, 49, 112-125.
2. Scientific Opinion on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). EFSA Journal, 2009, 7, 1423.
3. A gostoni C., Decsi T., Fewtrell M., Goulet O., Kolacek S., Koletzko B., Fleischer Michaelsen K., Moreno L, Puntis J., Rigo J., Shamir R., Szajewska H., Turck D., van Goudoever J.: ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008, 46, 99-110.
4. N waru B.I., Erkkola M., Ahonen S., Kaila M., Happala AM., Kronberg-Kipilä C., Salmelin R., Veijda R., Ilonen J., Simmell O., Knip M., Virtanen S.M.: Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics, 2010, 125, 50-59.
5. I varsson A., Hernell O., Stenlund H., Person L.A.: Breastfeeding protects against celiac disease. Am. J. Clin. Nutr., 2002, 75, 914-921.
6. N orris J.M., Barriga K., Hoffenberg E.J., Taki I., Miao D., Haas J.E., Emery L.M., Sokol R.J., Erlich H.A., Eisenbarth G.S., Rewers M.: Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA, 2005, 293, 2341-2351.
7. Dobrzańska A., Czerwionka-Szaflarska M. Kunachowicz H., Książyk J., Lukas W., Ryżko J., Socha J., Stolarczyk A., Szajewska H., Wąsowska-Królikowska K., Weker H.: Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w pierwszym roku życia, opracowane przez zespół ekspertów powołany przez konsultanta krajowego ds. pediatrii. Standardy Medyczne, 2007, 4, 197-202.
8. Hozyasz K., Milanowski A.: Kiedy i w jaki sposób należy wprowadzać gluten do diety niemowląt?, Pediatria Polska, 2006, 81 (10), 704-709.
9. Hill I.D., Dirks M.H., Liptak G.S., Colletti R.B., Fasano A., Guandalini S., Hoffenberg E.J., Horvath K., Murray J.A., Pivor M., Seidman E.G.: Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2005, 40, 1-19.
10. Working Group of the United European Gastroenterology Week. When is a celiac a celiac? Report of a working group. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2001, 13, 1123-1128.
11. M owat A.M.: Coeliac disease – a meeting point for genetics, immunology, and protein chemistry. Lancet, 2003, 361, 1290-1292.
12. Gomułka K., Demkow U.: Celiakia – etiopatogeneza, klinika i diagnostyka laboratoryjna. Nowa Pediatria, 2010, 2, 44-49.
13. Szajewska H.: Niepożądane reakcje na mleko krowie i gluten u niemowląt; Klin. Pediatr., 2005, 13 (2), 296-297, 299-304.
14. Bartnikowska E.: Celiakia - choroba spowodowana spożywaniem przetworów zbożowych zawierających gluten. Przegląd Piekarski i Cukierniczy, 2001, 49, 9, 16-20.
15. R ujner J., Stolarczyk A.: Żywienie w celiakii. [w:] Socha J. (red.): Żywienie dzieci zdrowych i chorych. Wyd. PZWL, Warszawa, 1998, 128-138.
16. Greco L., Maki M., Di Donato F., Visakorpi J.K.: Epidemiology of celiac disease in Europe and the Mediterranean area: a summary report on multicentre study by the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. [w:] Auricchio S., Visakorpi J.K. (red.): Epidemiology of celiac disease, 1992, Kargel, Basel, 25-44.
17. M owszet K., Piasecka A., Reich M., Iwańczak B.: Ujawnienie się choroby trzewnej u dzieci w zależności od sposobu żywienia. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka, 2007, 9, 1, 17-21.
18. Akobeng A.K., Ramanan A.V., Buchan I.: Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch. Dis. Child., 2006, 91, 39-43.
19. W eker H., Barańska M. (red.): Kompleksowa ocena sposobu żywienia dzieci w wieku 13-36 miesięcy w Polsce. Raport końcowy, czerwiec 2011.
20. W eker H., Barańska M., Dyląg H.: Żywienie niemowląt w drugim półroczu życia w teorii i w praktyce. Pediatria Polska, 2006, 81 (10), 724-729.
Adres do korespondencji:
Hanna Kosińska
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego
ul. Nowoursynowska 159c, 02-776 Warszawa
[email protected]
