Profilaktyka wad cewy nerwowej kwasem foliowym na terenie Dolnego Śląska: fakt czy fikcja?

Folic acid supplementation as prophylaxis of neural tube defect in the Lower Silesia region: fact or myth?

Maciej Bagłaj1, Anna Wojtyłko2
1Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu
2Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu


Streszczenie
Cel: Określenie skuteczności realizacji zaleceń Polskiego Zespołu Ekspertów z 1996 r. dotyczącego profilaktyki wad cewy nerwowej na terenie Dolnego Śląska.
Materiał i metody: Badania ankietowe przeprowadzone wśród matek noworodków hospitalizowanych w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu w latach 2001-2010. Analizie poddano dane demograficzne dziecka, dane dotyczące wywiadu rodzinnego, stanu zdrowia , wykształcenia i zawodu rodziców oraz dane dotyczące suplementacji kwasem foliowym, z uwzględnieniem źródła wiedzy na temat prewencji wad cewy nerwowej oraz stosowania kwasu foliowego przed zajściem w ciążę.
Wyniki: Wśród 1278 noworodków, było 148 dzieci z wadami centralnego układu nerwowego (OUN) (11,6%). Badaniami ankietowymi objęto łącznie 894 matki (69,9%), wśród których 159 (17,8%) potwierdziło przyjmowanie kwasu foliowego w okresie przed zajściem w ciążę. Odsetek kobiet suplementujących dietę kwasem foliowym odznaczał się tendencją wzrostową i w badanym okresie wzrósł z 7,1% w 2001 roku do 35,8% w 2010 roku. W grupie dzieci z wadami OUN, 20 matek (13,5%) przyjmowało kwas foliowy. Profilaktykę wad cewy nerwowej częściej stosowały kobiety zamieszkujące w miastach (24,2%) niż kobiety zamieszkujące na wsi (9,2%). W zależności od stopnia wykształcenia, najwyższy odsetek kobiet przyjmujących kwas foliowy przed zajściem w ciążę odnotowano w grupie kobiet z wyższym wykształceniem (37,8%). 49% kobiet wskazało lekarza jako źródło wiedzy o suplementacji kwasem foliowym, natomiast dla 32% z nich źródłem informacji były media i znajomi. Wśród ankietowanych matek, 255 z nich (28,5%) stwierdziło, że słyszały o profilaktyce wad układu nerwowego, lecz same kwasu foliowego przed zajściem w ciążę nie przyjmowały.
Wnioski: 1. Stopień realizacji zasad profilaktyki wad cewy nerwowej na terenie Dolnego Śląska jest wysoce niezadawalający.
2. Dotychczasowe działania o zasięgu ogólnopolskim, jak i lokalnym mające na celu rozpowszechnienie wiedzy o prewencji wad centralnego układu nerwowego, należy uznać za mało skuteczne na terenie Dolnego Śląska i wymagają one pilnej weryfikacji.

Słowa kluczowe: wady cewy nerwowej, kwas foliowy, profilaktyka


Abstract
Aim: To assess the efficacy of nationwide programme of prophylaxis of neural tube defects in the Lower Silesia region.
Material and methods: A questionnaire study was conducted among all mothers of infants admitted between 2001 and 2010 to the Department of Pediatric Surgery and Urology in Wroclaw Medical Academy. The data regarding pregnancy and delivery, newborn’s medical condition, family history, parental health, proffesion and education, and finally folic acid supplementation by mothers were analysed.
Results: Among 1278 newborn infants, in 148 children (11.6%) central nervous system (CNS) defects were diagnosed. Among 894 mothers (69.9%) who took part in the study, 159 of them (17.8%) confirmed taking folic acid before becoming pregnant. The rate of supplementation with folic acid showed a rising trend in the study period and increased from 7.1% in 2001 to 35.8% in 2010. Folic acid was taken more frequently by the women living in urban areas (24.2%) than by those living in rural regions (9.2%). With regard to the educational level, the highest rate of supplementation with folic acid was noted among the women with high education (37.8%). Forty-eight percent of mothers were informed about prevention of neural tube defects by their physician, while in 32% of them the family or media were the source of information. Mothers of 255 infants confirmed that they knew about prevention of congenital defects by vitamin intake, but they had not taken folic acid before pregnancy.
Conclusion: 1. Realization of the programme of prevention of neural tube defects in Lower Silesia region is highly unsatisfactory.
2. The actions undertaken on the national and local level and aimed to popularize the knowledge about prevention of CNS defects among women are assessed to be ineffective in the Lower Silesia region and need urgent verification.



Key words: neural tube defects, folic acid, prophylaxis

Wady cewy nerwowej obejmują szerokie spektrum patomorfologiczne anomalii rozwojowych centralnego układu nerwowego. Są to jednocześnie jedne z najczęściej występujących anatomicznych wad rozwojowych u noworodków, wymagających interwencji chirurgicznej. Najważniejszym aspektem tej grupy wad jest nieodwracalne uszkodzenie struktur układu nerwowego, do którego dochodzi jeszcze w okresie rozwoju prenatalnego. Dlatego też zabieg operacyjny przeprowadzony w pierwszych godzinach życia, w przeciwieństwie do prawie wszystkich wad rozwojowych innych narządów i układów, ma na celu wyłącznie zapobieganie wtórnym zmianom struktur nerwowych rdzenia kręgowego wynikających z potencjalnych urazów mechanicznych i wstępującego zakażenia bakteryjnego. Dzieci obarczone wadami cewy nerwowego wymagają kompleksowego postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego z udziałem lekarzy wielu specjalności przez całe życie (1, 2 ). Paradoksalnym jest fakt, że wady cewy nerwowej są jedynymi wadami, dla których został opracowany program pierwotnej profilaktyki. Opiera się on na suplementacji diety kobiet znajdujących się w wieku rozrodczym kwasem foliowym. Badania kliniczne przeprowadzone w różnych krajach wykazały skuteczność takiego postępowania profilaktycznego i zmniejszenie częstości tych ciężkich anomalii rozwojowych (3, 4, 5). W Polsce, zalecenia suplementacji kwasem foliowym dla kobiet zostały opracowane przez Polski Zespół Ekspertów w 1996 roku (6), a następnie propagowane w ramach ogólnopolskiego Programu Pierwotnej Profilaktyki Wad Cewy Nerwowej. Pomimo tak przekonywujących przesłanek, stopień realizacji powyższych zaleceń i skuteczność takiego prewencyjnego postępowania w naszym kraju jest mało poznana. Bardzo nieliczne pozycje w rodzimym piśmiennictwie medycznych nie pozwalają na zajęcie jednoznacznego stanowiska (7, 8).
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie wyników 10-letnich badań nad zagadnieniem suplementacji kwasem foliowym przez matki noworodków hospitalizowanych w trzeciorzędowym ośrodku referencyjnym chirurgii dziecięcej na terenie Dolnego Śląska. Jest to uniwersytecki oddział kliniczny, do którego kierowane są wszystkie noworodki wymagające leczenia chirurgicznego, urodzone w województwie dolnośląskim, uwzględniając noworodki z wadami dysraficznymi układu nerwowego.

MATERIAŁ I METODY
Wśród matek noworodków hospitalizowanych w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu w latach 2001-2010 przeprowadzono badania ankietowe. Badaniami objęto wyłącznie rodziców dzieci przyjętych do Kliniki w wieku od 0 do 30 dnia życia i zamieszkałych na terenie Dolnego Śląska. W pierwszym etapie opracowano ankietę, która obejmowała podstawowe dane demograficzne dziecka, dane dotyczące wywiadu rodzinnego, stanu zdrowia, wykształcenia i zawodu rodziców, przebiegu ciąży, wyników prenatalnych badań obrazowych oraz dane dotyczące porodu i bezpośredniego okresu po urodzeniu. Ankieta zawierała również pytanie dotyczące potencjalnej suplementacji kwasem foliowym. Dotyczyły one źródła wiedzy na temat prewencji wad cewy nerwowej oraz stosowania kwasu foliowego przez zajściem w ciążę.
Badania ankietowe przeprowadzone były w każdym przypadku przez autora pracy lub asystenta kliniki i polegały na rozmowie z mamą dziecka hospitalizowanego w klinice. Odpowiedzi na zadane pytania wpisywane były przez lekarza w trakcie rozmowy. Dane dotyczące przebiegu ciąży i porodu oraz dane dotyczące noworodka spisywano każdorazowo z książeczki zdrowia oraz uzupełniano ewentualnie o informacje zawarte w karcie informacyjnej z oddziału neonatologicznego. W okresie objętym badaniem hospitalizowanych było łącznie 1278 noworodków. Liczba dzieci w poszczególnych latach wahała się od 96 do 162 w roku 2010. Najliczniejszą grupę stanowiło 278 noworodków (21,75%) ze schorzeniami nabytymi typowymi dla tego okresu rozwoju, kierowane do ośrodka chirurgicznego celem leczenia operacyjnego lub przeprowadzenia zabiegów diagnostycznych w warunkach sali operacyjnej. Drugą najliczniejszą grupę tworzyły 203 noworodki (15,9%) z wadami wrodzonymi przewodu pokarmowego. 148 noworodków (11,6%) z wadami ośrodkowego układu nerwowego (przepukliny oponowo-rdzeniowe otwarte i zamknięte, przepukliny oponowe rdzenia, przepukliny oponowe lub oponowo-mózgowe, wodogłowie wrodzone) stanowiły trzecią najliczniejszą grupę. Odsetek dzieci obarczonych wadą ośrodkowego układu nerwowego wykazywał powolną, lecz systematyczną tendencję spadkową. W latach 2001-2007 wahał się od 10,4 do 14,4%. W ostatnich 3 latach odsetek ten spadł poniżej 10% i wynosił odpowiednio 8,5%, 9,4% i 8,6% w chronologicznym porządku. Pozostałe grupy noworodków obarczone wadami wrodzonymi innych układów lub narządów, rzadkimi anomaliami rozwojowymi lub zespołami genetycznymi, guzami czy zwężeniem przerostowym odźwiernika były mniej liczne i odsetkowo żadna z nich nie przekraczała 10% w całej grupie objętej badaniami. W ciągu 10 lat badaniami ankietowymi objęto 894 matki (69,9%). W pozostałych przypadkach nie przeprowadzono rozmowy z rodzicami ze względu ich nieobecność w trakcie hospitalizacji dziecka, bądź brak możliwości osobistego przeprowadzenia rozmowy z matką przez lekarza. Miasto, jako miejsce zamieszkania, podało 512 ankietowanych kobiet (57,2%). Pozostałe 382 (42,8%) kobiety mieszkały na wsi. Analizując wykształcenie ankietowanych matek, przeważały kobiety ze średnim i zawodowym wykształceniem, stanowiąc odpowiednio 34% i 37,7% w całej grupie. Wyższe wykształcenie podało 156 kobiet (17,4%). Wykształcenie podstawowe odnotowane zostało w 97 ankietach (10,8%).

WYNIKI
Wśród ankietowanych 894 kobiet, 159 z nich (17,8%) potwierdziło jednoznacznie fakt przyjmowania kwasu foliowego przed zajściem w ciążę. Tabela I ilustruje liczbę tych kobiet w poszczególnych latach. Zestawienie to wykazuje wyraźnie tendencję wzrostową w odniesieniu do odsetka ankietowanych kobiet, które przyjmowały kwas foliowy. Począwszy od roku 2007 odsetek ten wzrasta ponad dwukrotnie w stosunku do danych z pierwszych pięciu lat objętych badaniami. 27 spośród 159 (16,9%) kobiet, które zażywały kwas foliowy nie było świadomych dokładnego celu takiego postępowania, lecz stosowały się do zaleceń lekarskich. W tabeli II zestawiono wady stwierdzane u noworodków matek przyjmujących kwas foliowy. Na podkreślenie zasługuje fakt, że aż 20 matek, które urodziły dziecko z wadą układu nerwowego, stosowało świadomie profilaktykę kwasem foliowym przed zajściem w ciążę.
Analizując dokładnie grupę 159 kobiet stosujących profilaktycznie kwas foliowy, w 33 przypadkach (20,7%) stwierdzono dodatni wywiad dotyczący występowania wad wrodzonych u członków badanych rodzin. Połowa noworodków urodziła się z ciąży pierwszej. Drugie, trzecie oraz dalsze ciąże odnotowano odpowiednio w 29%, 16% i 5 % przypadków. Analizując wiek tych kobiet, należy podkreślić, że prawie połowa z nich (48,2%) była pomiędzy 26 a 30 rokiem życia. Tylka 1 kobieta poniżej 20 roku życia potwierdziła przyjmowanie kwasu foliowego. Liczba kobiet w wieku 20-25 lat i 36-40 lat była zbliżona i wynosiła odpowiednio 19 i 17 (11,9% i 10,7%). Kobiety w wieku pomiędzy 31 a 35 rokiem życia stanowiły 29,1% analizowanej grupy. Miasto, jako miejsce zamieszkania, wskazały 124 (78%) kobiety. Pozostałe 35 (26%) kobiet mieszkało na wsi. Odnosząc te dane do całej grupy 894 ankietowanych kobiet, profilaktykę kwasem foliowym stosowało 24,2% matek wywodzących się ze środowisk miejskich oraz 9,2% matek ze środowisk wiejskich. Kobiety z wyższym i średnim wykształceniem stanowiły odpowiednio 37,1 % i 38,3% całej grupy. Wykształcenie zawodowe zgłosiło 23,2% kobiet, natomiast tylko 2 matki miały wyłącznie wykształcenie podstawowe. Wśród 894 ankietowanych kobiet częstość przyjmowania kwasu foliowego w zależności od stopnia wykształcenia wynosiła odpowiednio 37,8%, 20,1%, 10,9% i 2,1% dla kobiet z wyższym, średnim, zawodowym i podstawowym wykształceniem.
Spośród 159 kobiet stosujących profilaktykę kwasem foliowym, najwięcej bo 49% wskazało lekarza jako źródło wiedzy o takim postępowaniu. Dla 32% matek źródłem informacji były media (prasa, radio, TV) a dla dalszych 13% - rodzina i znajomi. Publikacje książkowe i szkoła zostały wskazane odpowiednio przez 3% i 1% kobiet. 1% badanych nie potrafiło jednoznacznie sprecyzować źródła wiedzy o profilaktyce wad układu nerwowego. Wśród wszystkich ankietowanych matek, 255 z nich (28,5%) stwierdziło, że słyszały o profilaktyce wad układu nerwowego poprzez suplementację kwasem foliowym, lecz same tego leku przed zajściem w ciążę nie przyjmowały. Kobiety te podawały różne powody, lecz zdecydowanie najczęściej podawanym był fakt nieplanowanej ciąży. W tej podgrupie najczęstszym źródłem informacji był ponownie lekarz oraz znajomi/rodzina, a w dalszej kolejności media.

DYSKUSJA
Znaczenie niedoboru witamin, w szczególności kwasu foliowego, dla prawidłowego rozwoju układu nerwowego w fazie organogenezy było przedmiotem doniesień w piśmiennictwie medycznym już w latach 60-tych ubiegłego wieku (3). Jednak dopiero formalne badania kliniczne przeprowadzone w Wielkiej Brytanii i na Węgrzech w latach 80- i 90-tych pozwoliły na jednoznaczne potwierdzenie roli suplementacji kwasu foliowego w etiologii wad cewy nerwowej (9, 10). Od momentu publikacji wyników prac tych grup badawczych wskazujących na wyraźne zmniejszenie ryzyka wystąpienia wad CUN u kobiet przyjmujących kwas foliowy, zostały opracowane w wielu krajach programy ich pierwotnej profilaktyki. Pozytywne efekty wyrażające się zmniejszeniem częstości występowania anomalii rozwojowych układu nerwowego zostały jednoznacznie potwierdzone, choć dane podawane przez autorów z różnych krajów często różniły się od siebie w sposób znaczący (11, 12, 13). Dzięki postępom nauk podstawowych poznane zostały mechanizmy biologicznego działania kwasu foliowego i następstwa jego niedoboru na poziomie komórkowym (14, 15).
Zasady profilaktyki poprzez suplementację diety kwasem foliowym zostały wprowadzone w naszym kraju już przed 15 laty i powinny być dobrze znane szerokiemu gronu lekarzy sprawujących opieką nad kobietami (6).
Jest to przedsięwzięcie niezwykle proste, łatwe i tanie w realizacji i nie wydaje się, by istniały jakiekolwiek przeszkody formalne w skutecznym wdrażaniu zaleceń Polskiej Zespołu Ekspertów. Przeprowadzone przez nas badania obejmujące okres 10 lat wykazały jednak jednoznacznie, że stopień realizacji tych założeń na terenie Dolnego Śląska jest wysoce niezadawalający. Mniej niż 1/5 matek w badanej grupie przyjmowała kwas foliowy przed zajściem w ciążę. Zaskakującym może być dodatkowo fakt, że duża grupa licząca 27 kobiet stosowała się do zasad profilaktyki, lecz nie było świadoma jej celu. Taki wynik jest jednoznaczny w swojej wymowie i bezdyskusyjnie wskazuje na nieskuteczność rządowego programu. Przyczyn takiego stanu rzeczy można upatrywać w kilku czynnikach. Po pierwsze kobiety znajdujące się w wieku rozrodczym nie uzyskują odpowiedniej informacji od swoich lekarzy. Z naszych badań wynika, że dla prawie połowy ankietowanych kobiet, które ostatecznie stosowały kwas foliowy, źródłem informacji była rodzina i media, a nie lekarz. Takie proporcje wskazują, że zbyt rzadko lekarze poruszają ze swoimi pacjentkami zagadnienie suplementacji diety witaminami. Do grupy lekarzy mogących mieć największy wpływ w szerzeniu zasad profilaktyki należałoby zaliczyć lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz ginekologów-położników. Z drugiej strony, być może informacja jest przekazywana przez lekarzy w mało przekonywujący sposób i kobiety nie są świadome wagi zagadnienia i istoty wad cewy nerwowej.
Dlatego ostatecznie nie stosują się one do jasnych zasad profilaktyki. Prawie co trzecia ankietowana kobieta w trakcie rozmowy potwierdziła fakt, że wcześniej słyszała o kwasie foliowym, ale go nie stosowała. Istnieje również prawdopodobieństwo, że to sami lekarze, którzy potencjalnie powinni stanowić źródło wiedzy o kwasie foliowym dla swoich pacjentek, nigdy nie słyszeli o programie profilaktyki wad cewy nerwowej.
W okresie objętym badaniami zaobserwowaliśmy jednak trend zwiększającego się odsetka kobiet stosujących suplementację kwasem foliowym. Od roku 2007 sięgał powyżej 20%, a w roku 2010 przekroczył 30%. To korzystne zjawisko może jednak świadczyć o coraz lepszej opiece medycznej nad kobietami w naszym kraju, jednak jednoznacznego źródła tak wyraźnej poprawy dopiero po kilkunastu latach od rozpowszechnienia zaleceń nie potrafimy wskazać. Podobne zjawisko obserwowano także w innych krajach, lecz w pierwszych latach stosowania profilaktyki wad cewy nerwowej. W Południowej Karolinie (USA) tylko 8% kobiet stosowało kwas foliowy przed zajściem w ciążę w pierwszym roku wprowadzenia ogólnostanowego programu suplementacji tą witaminą. Po 4 latach odsetek ten wzrósł do 15%, a w kolejnym roku do ponad 30%. Szeroko zakrojona kampania publiczna propagująca stosowanie profilaktyki wśród kobiet podjęta w Wielkiej Brytanii w latach 90-tych, przyniosła bardzo szybki wzrost odsetka kobiet przyjmujących kwas foliowy od 2% do ponad 40% (11). Jak znaczny efekt może przynieść zastosowanie odpowiedniego poradnictwa na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej wśród kobiet świadczy doniesienie chińsko-amerykańskiej grupy lekarzy realizujących program profilaktyki wad cewy nerwowej w północnych regionach Chin. W okresie objętym badaniami prawie 90% kobiet przyjmowało kwas foliowy przed zajściem w ciążę (16). Takie dane wskazują jednoznacz-nie na kierunki potencjalnych przedsięwzięć, które należy podjąć by stan profilaktyki wad cewy nerwowej w naszym kraju uległ zdecydowanej poprawie.
Piśmiennictwo rodzime na temat profilaktyki wad cewy nerwowej obejmuje nieliczne pozycje, co z pewnością nie pozwala na zajęcia obiektywnego stanowiska (7, 8, 16). Walencka i wsp. przedstawili wyniki badań nad suplementacją kwasem foliowym wśród kobiet rodzących dzieci z wadami układu nerwowego w latach 2001-2003 w regionie śląskim. Wykazali oni, że kwas foliowy przyjmowało 59,6% kobiet, które urodziły dziecko z taką wadą (8). W naszym materiale analogiczny odsetek dla matek dzieci z wadami cewy nerwowej wynosił 13,5%, pomimo iż nasze badania obejmowały znacznie późniejszy okres. Tak znaczna różnica jest jednak łatwa do wyjaśnienia. Po pierwsze autorzy omawianego doniesienia podjęli retrospektywną analizą formularzy zgłoszeniowych do Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Zaskakującym jest natomiast fakt, że za profilaktykę wad cewy nerwowej przyjęto stosowanie kwasu foliowego przez badane matki, gdy były on już w ciąży, a nie w okresie poprzedzającym ciążę. To jest zasadniczy błąd interpretacji, który jednoznacznie podważa wiarygodność opublikowanych danych. Wady cewy nerwowej powstają w bardzo wczesnych etapach rozwoju zarodkowego pomiędzy 3-4 tygodniem i dlatego działania prewencyjne, o ile mają być skuteczne muszą być podjęte jeszcze przed momentem zapłodnienia. Takie są powszechne założenia wszystkich narodowych programów profilaktyki wad cewy nerwowej (13). Przyjmowanie przez kobietę kwasu foliowego wyłącznie w ciąży nie jest żadnym działaniem profilaktycznym. Nasze własne doświadczenia wskazują, że zapytane o kwas foliowy prawie wszystkie matki noworodków hospitalizowanych w Klinice Chirurgii odpowiadają pozytywnie. Jednak zastosowanie kwasu foliowego w tym okresie ma całkiem odmienne cele terapeutyczne i jest stosowane rutynowo przez ginekologów-położników. Dopiero precyzyjne sformułowanie pytania o okres przed zajściem w ciążę i określenia celu takiego postępowania, pozwala na uzyskanie jednoznacznej odpowiedzi, która jest już wtedy częściej negatywna.
Sawulicka-Oleszczuk i Kostuch przedstawiły bardzo pozytywne wyniki akcji profilaktycznej wad cewy nerwowej i to już w krótkim okresie po jej wdrożeniu w regionie lubelskim w 1998 roku. Częstość występowania przepuklin rdzeniowych i mózgowych zmniejszyła się od 1,32/1000 urodzeń w roku 1992 do 0,62/1000 urodzeń w roku 2000. Autorki dokonują dokładnej analizy epidemiologicznej wad układu nerwowego na obszarze województwa lubelskiego (7, 18). Przypisanie obserwowanych trendów wdrożeniu profilaktyki jest naszym zdaniem znacznym uproszczeniem. W pracy nie podjęto żadnych badań nad rzeczywistym stanem profilaktyki kwasem foliowym wśród kobiet zamieszkujących tereny objęte badaniami pomimo podjęcia badań ankietowych. Nie podjęto żadnej analizy znaczenia profilaktyki wtórnej obejmującej wczesne badania prenatalne i potencjalne elektywne przedwczesne zakończenie ciąży. Jednocześnie autorki oparły się wyłącznie na analizie danych z oddziałów noworodkowych, pomijając dane z oddziałów położniczych. Te informacje na temat płodów poronionych i płodów urodzonych lecz niezdolnych do życia muszą stanowić konieczne uzupełnienie w przypadku analizy danych wad cewy nerwowej. Liczba bezwzględna noworodków z wadami centralnego układu nerwowego urodzonych w latach 2001- -2010 na terenie Dolnego Śląska nie uległa wyraźnym zmianom w badanym okresie. Zakładając, że wszystkie żywo urodzone noworodki z takimi wadami kierowane były do ośrodka reprezentowanego przez autorów, to odzwierciedla ona pośrednio epidemiologię tych wad w województwie dolnośląskim. Analizując jednak te dane w odniesieniu do wszystkich noworodków hospitalizowanych w klinice zauważalny jest wyraźny trend w zmniejszaniu się odsetka dzieci z wadami układu nerwowego. Jest to jednak bardzo uproszczona analiza i wymaga ona obiektywnej weryfikacji poprzez zebranie znacznie szerszej bazy danych z odpowiednich organów administracyjnych i oddziałów noworodkowych i położniczych z terenu Dolnego Śląska. Tak określone badania będą stanowić kolejny etap analizy podjętej przez autorów. W przeciwieństwie do autorów reprezentujących ośrodek lubelski, nie przypisujemy zmniejszającej się względnej częstości wad układu nerwowego skutecznej profilaktyce pierwotnej, choć z drugiej strony zauważane jest bardzo wyraźne zwiększanie się odsetka matek stosujących kwas foliowy przed zajściem w ciążę.
Zasadniczym celem prezentowanej pracy było określenie stopnia praktycznej realizacji zasad profilaktyki wad cewy nerwowej wśród kobiet zamieszkujących na terenie Dolnego Śląska. Nasza praca pomimo, iż ma charakter prospektywny niesie ze sobą wiele ograniczeń. Po pierwsze obejmuje bardzo wyselekcjonowaną grupę kobiet. Jednak zakładając, że zasady profilaktyki wad cewy nerwowej dotyczą wszystkich kobiet w wieku rozrodczym bez jakichkolwiek ograniczeń, objęcie grupy matek noworodków wymagających hospitalizacji w oddziale chirurgicznym nie powinno wpływać na obiektywną interpretację wyników. Zaletą naszych badań jest z pewnością podjęcie badań ankietowych skierowanych do kobiet bezpośrednio po zakończeniu ciąży. Jedna z ważniejszych publikacji dotyczących skuteczności suplementacji diety kwasem foliowym jako działania profilaktycznego autorów z Atlanty opierała się na badaniach przeprowadzonych wśród kobiet, które rodziły dzieci od 2,5 do 16 lat wcześniej. Jest to jeden z argumentów podważających wartość naukową uzyskanych wyników i przytaczany przez innych autorów zajmujących się tym zagadnieniem (3, 19). W naszych badaniach poprzez bezpośredni kontakt z matkami mogliśmy bardzo precyzyjnie zadać pytania dotyczące stosowania kwasu foliowego przed zajściem w ciążę. Z naszych doświadczeń wynika, że bardzo wiele kobiet jest przekonanych, że przyjmowanie kwasu foliowego już w czasie ciąży jest równoznaczne z profilaktyką. Jest to powszechne zjawisko i być może stanowi to wytłumaczenie faktu, że ponad 250 kobiet słyszało o profilaktyce, ale nie przyjmowało leku przed zajściem w ciążę.
W prezentowanej pracy objęliśmy badaniami ponad 800 kobiet. To z pewnością zbyt mała grupa aby podjąć rzetelną analizę statystyczną badanego problemu, co stanowi wartość innych opracowań tego zagadnienia. Ograniczenie badań do jednego ośrodka tylko pozornie stanowi ograniczenie, gdyż badane matki zamieszkiwały różne obszary Dolnego Śląska.

WNIOSKI
1. Podjęte badania pozwoliły na określenie, że stopień realizacji zasad pierwotnej profilaktyki wad cewy nerwowej na terenie Dolnego Śląska jest wysoce niezadawalający pomimo pozytywnych trendów w ostatnich 4 latach.
2.Dotychczasowe akcje propagujące suplementację diety kwasem foliowym wśród kobiet, realizowane zarówno na szczeblu ogólnopolskim, jak i regionalnym, należy uznać za niewystarczające i dlatego wymagają one pilnej weryfikacji.

PIŚMIENNICTWO
1. A kar Z.: Myelomeningocoele. Sem. Neurol., 1995, 43, 113-118.
2. Lemire R.: Neural tube defects. JAMA, 1988, 259, 76-82.
3. M ullinaire J., Cordero J., Erickson D. i wsp.: Periconceptional use of multivitamins and the occurrence of neural tube defects. JAMA, 1988, 260, 3141-3145.
4. Honein M., Paulozzi L., Mathews T.J. i wsp.: Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. JAMA, 2001, 285, 2981-2986.
5. Smithells R.W., Nevin N. Seller M. i wsp.: Furhter experience of vitamin supplementation for prevention of neural tube defects recurrences. Lancet, 1983, 1, 1027-1031.
6. Stanowisko Zespołu Ekspertów w sprawie zapobiegania wadom wrodzonym cewy nerwowej u potomstwa poprzez stosowanie kwasu foliowego. Przegl. Ped., 1997, 27, 84-86.
7. Sawulicka-Oleszczuk H., Kostuch M.: Wpływ pierwotnej profilaktyki kwasem foliowym na częstość wad cewy nerwowej w województwie lubelskim. Gin. Pol., 2003, 74, 533-537.
8. W alencka Z., Baumert M., Wiśniewska K. i wsp.: Suplementacja kwasem foliowym diety kobiet rodzących dzieci z wadą układu nerwowego w regionie śląskim w latach 2001-2003. Post. Neonatol., 2010, 2, 28-32.
9. MRC Vitamin Study Research Group; Prevention of neural tube defects; results of the Medical Research Council Vitamins Study. Lancet, 1991, 338, 131-137.
10. Czeizel A., Dudas I.: Prevention of the first occurrence of neural – tube defects by periconceptional vitamin supplementation. NEMJ 1992, 327, 1832-1835.
11. Brent R., Oakley G., Mattison D.: The unnecessary epidemic of folic acid-preventive spina bifida and anencephaly. Pediatrics, 2000, 106, 825-827.
12. Turner L., McCourt C.: Folic acid fortification: What does it mean for patients and physicians? Can. Med. Ass. J., 1998, 158, 773-774.
13. Hall J., Solehdin F.: Folic acid for the prevention of congenital anomalies. Eur. J. Pediatr., 1998, 157, 445-450.
14. Van der Put N., Steegers-Theunissen R., Frosst P. i wsp.: Mutated methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet, 1995, 346, 1070-1071.
15. Eskes T.: Neural tube defects , vitamins and homocysteine. Eur. J. Pediatr., 1998, 157 (supl2) S 139-S 141.
16. Berry R., Zhu Li M., Erickson D. i wsp.: Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. NEMJ, 1999, 341, 1485-1490.
17. Lech M.: Profilaktyka przy zastosowaniu kwasu foliowego – dobrym sposobem opanowania problemu wad cewy nerwowej w Polsce. Przegl. Lek., 1998, 55, 334-336.
18. Sawulicka-Oleszczuk H., Kostuch M.: Analiza częstości występowania wad cewy nerwowej w województwie lubelskim po wprowadzeniu profilaktyki kwasem foliowym. Pediatr. Pol., 2002, 77, 675-681.
19. M ills J., Rhods G., Simpson J. i wsp.: The absence of a relation between the periconceptional use of vitamins and neural tube defects. NEMJ, 1989, 321, 430-435.

Adres do korespondencji:
Maciej Baglaj
Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu
ul. M. Skłodowskiej 52 , 50-367 Wrocław
tel. (00 48) 71 770-30-01
fax: (00 48) 71 770-30-09
[email protected]