PREDYKTORY POCZUCIA WŁASNEJ WARTOŚCI NASTOLATKÓW Z CUKRZYCĄ*

Self-esteem predictors in adolescents with diabetes

Agnieszka Małkowska-Szkutnik1, Jakub Gajewski1, Joanna Mazur1, Katarzyna Gajewska2
1Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. K. Mikiel-Kostyra
2Klinika Pediatrii
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. E. Pańkowska
Instytut Matki i Dziecka
p.o. dyrektora: lek. med. M. Wysocka

* Praca wykonana w w ramach grantu Narodowego Centrum Nauki nr NN404140537

Streszczenie
Wprowadzenie: Poczucie własnej wartości to przekonanie dotyczące zadowolenia z siebie, samooceny własnych kompetencji. Może ono wpływać na ogólny stan emocjonalny, determinując motywację do podejmowania działań charakterystycznych dla nastolatków.
Celem pracy jest określenie predyktorów poczucia własnej wartości nastolatków zdrowych i z cukrzycą. Badano, czy występują różnice w czynnikach determinujących bezpośrednio i pośrednio poczucie własnej wartości w tych grupach.
Metody: Badanie ankietowe przeprowadzono w roku szkolnym 2010/2011 w ramach adaptacji kulturowej i językowej kwestionariusza CHP-AE (Child Health and Illness Profile – Adolescent Edition). Dane dotyczą 1177 uczniów w średnim wieku 15,4 lat, którzy uczęszczali do gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych różnych typów, w 5 województwach w Polsce. W grupie tej było 117 nastolatków z cukrzycą oraz 1060 ich zdrowych rówieśników. Kwestionariusz CHIP-AE składa się z sześciu głównych wymiarów: zadowolenie, dolegliwości, czynniki chroniące, czynniki ryzyka, osiągnięcia, choroby. Na pytania uczniowie odpowiadają najczęściej z perspektywy ostatnich 4 tygodni. Predyktory poczucia własnej wartości wyłoniono z następujących skal kwestionariusza CHIP-AE: zdrowie fizyczne, samoocena sprawności, ograniczenia codziennej aktywności, osiągnięcia w nauce, obciążenie nauką, wsparcie społeczne, rozwiązywanie problemów społecznych, relacje w rodzinie, relacje z rówieśnikami oraz z nauczycielami. Dla zdrowych i chorych nastolatków oszacowano wielowymiarowe modele regresji linowej oraz modele powiązań ścieżkowych.
Wyniki: Udowodniono, że poczucie własnej wartości u zdrowych nastolatków determinowane jest inaczej, niż u ich rówieśników z cukrzycą. Dla kształtowania się poczucia własnej wartości nastolatków z cukrzycą najważniejsze są: samoocena sprawności fizycznej i osiągnięcia w nauce oraz wsparcie społeczne. W tej grupie badanych stwierdzono pośredni wpływ ograniczeń codziennej aktywności na samoocenę sprawności fizycznej oraz wpływ zdrowia fizycznego na osiągnięcia w nauce.
Wnioski: Poczucie własnej wartości nastolatków z cukrzycą może być przede wszystkim wyznacznikiem umiejętności radzenia sobie z ograniczeniami wynikającymi z choroby. Wiedza na temat predyktorów poczucia własnej wartości nastolatków z cukrzycą powinna przyczynić się do poprawy ich funkcjonowania psychospołecznego i tym samym wpłynąć na lepszy stan ich zdrowia.

Słowa kluczowe: poczucie własnej wartości, modele ścieżkowe, nastolatki, cukrzyca


Abstract
Introduction: Self-esteem is the conviction concerning self-satisfaction and self-assessment of one’s competence. It can influence the overall emotional state, and determine the motivation to take action specific to teenagers.
Objective: Presentation of the results of research on predictors of self-esteem in healthy adolescents and their peers with diabetes. Is was investigated whether there were differences in factors that determine directly and indirectly the self-esteem within these groups.
Methods: The survey was conducted during the school year 2010/2011 as a part of cultural and linguistic adaptation of the CHIP-AE questionnaire (Child Health and Illness Profile – Adolescent Edition).
Data were collected from 1177 students with average age of 15.4 years, who attended junior high and high schools of different types, in five provinces of Poland. In this group there were 117 adolescents with diabetes and 1060 healthy peers. The CHIP-AE questionnaire consists of six main dimensions: satisfaction, complaints, protective factors, risk factors, achievements and illness. Students are asked to respond mostly from the perspective of the last 4 weeks. Predictors of self-esteem were selected from the following fields of CHIP-AE questionnaire: physical health, self-efficiency, limitation of daily activities, academic achievement, burden of school work, social support, capability of solving social problems, family relationships, relationships with peers and with teachers. Multivariate regression models and structural equitation models were estimated for both the healthy and the ill adolescents.
Results: It has been proved that self-esteem of healthy adolescents was determined differently than that of their peers with diabetes. The most important elements forming self-esteem of adolescents with diabetes were as follows: self-assessment of physical fitness, academic achievements and social support. In the studied group an indirect impact of limitations of physical activity on self-perceived fitness and influence of physical activity on academic achievement also has been found.
Conclusions: The self-esteem of teenagers with diabetes mellitus may be considered as a determinant of ability to cope with the constraints of the disease. More precise knowledge on predictors of self-esteem of teenagers with diabetes helps to improve their psychosocial functioning, and thus improve their health.



Key words: self-esteem, structural equitation modes, adolescents, diabetes

WSTĘP
Prezentowane dane wpisują się w nurt badań dotyczących jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQL – Health Related Quality of Life). Zgodnie z holistyczną koncepcją zdrowia HRQL obejmuje fizyczne, psychiczne i społeczne jego aspekty stając się jednym z głównych mierników subiektywnej oceny zdrowia populacji (1). Szczególnie ważne wydaje się prowadzenie tego typu badań wśród dzieci i młodzieży, także z problemami zdrowotnymi. Daje to możliwość wykrycia nieprawidłowości w funkcjonowaniu psychospołecznym, w grupie rówieśniczej lub rodzinie. Uzyskane dane mogą stać się punktem wyjścia dla podejmowania skuteczniejszych działań interwencyjnych lub usprawnienia procesu leczenia (2). Poszerzenie wiedzy na temat predyktorów poczucia własnej wartości wśród nastolatków z cukrzycą może przyczynić się do lepszego rozumienia tej grupy nastolatków.
Sytuacja choroby przewlekłej, czyli trwałej utraty zdrowia, często prowadzi u chorych do obniżenia jakości ich życia. Powodowane jest to między innymi koniecznością ciągłego przyjmowania leków oraz realizacją zadań wynikających z terapii. Badania pokazują również, że chorzy przewlekle mają wyższe poziomy lęku (3) i stresu (4). U osób z cukrzycą często związane jest to z obawą przed powikłaniami oraz z samą chorobą i wynikającymi z niej stanami zagrożenia (5). Szczególnie zjawiska te nasilają się u osób, u których chorobę dopiero co zdiagnozowano (6), co może wynikać z szoku, jakim jest wiadomość o nagłej nieodwracalnej zmianie. Osoby z cukrzycą, a w szczególności nastolatki, mogą być także częściej narażone na występowanie zaburzeń psychicznych, takich jak anoreksja, bulimia zaburzenia lękowe, czy też depresja (7). Dzieje się tak, ponieważ aktywność tych osób na wielu polach bywa ograniczona, a pełnienie przez nie dotychczasowych ról społecznych staje się za sprawą choroby utrudnione lub wręcz niemożliwe. Powoduje to rozdźwięk pomiędzy stanem pożądanym, a tym wymuszanym przez obecność choroby. W międzynarodowych badaniach DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) stwierdzono, że u chorych na cukrzycę problemy natury psychologicznej negatywnie wpływają na radzenie sobie z chorobą (8). Autorzy tych badań podkreślają konieczność zapewnienia chorym odpowiedniej do potrzeb opieki psychologicznej, której jednym z celów jest minimalizowanie ryzyka potencjalnych powikłań. Fakt choroby przewlekłej wcale nie musi prowadzić do zaburzeń psychicznych u młodzieży, a wielu badaczy podkreśla, by unikać przyjmowania takich założeń (9). Podkreśla się dużą zdolność adaptacji człowieka do nowej sytuacji oraz zdolność do konstruowania nowego obrazu siebie, zgodnego z aktualną sytuacją życiową. W badaniach nad poczuciem własnej wartości u osób przewlekle chorych (w tym u osób z cukrzycą) nie wykazano znaczących różnic między grupami osób chorych, a zdrowych (10). Udowodniono jednak, że poczucie własnej wartości ma wpływ na wyniki terapii u osób z cukrzycą. Im ten poziom jest wyższy, tym chory lepiej radzi sobie z samokontrolą glikemii. Nie wszyscy badacze zgadzają się, że jest to związek bezpośredni (11). Pomimo to, podejmowane są próby interwencji psychologicznej mające na celu zwiększenie poczucia własnej wartości pacjentów z chorobami przewlekłymi, a przez to zwiększenie ich samoskuteczności w procesie leczenia (10). Poczucie własnej wartości definiowane jest jako wartość, którą człowiek przypisuje swoim kompetencjom. Odpowiadając na pytania „Jak bardzo lubię/akceptuję siebie?”, „Jak bardzo jestem dobry?”, odnosimy się do osobistych zalet i kompetencji (12). Im większa jest rozbieżność między tym jacy chcemy być, a tym jacy jesteśmy, tym poczucie wartości jest niższe. Analizując poczucie własnej wartości w grupie nastolatków należy pamiętać, że w tym okresie rozwojowym może ono ulegać zmianie. Ma to związek z różnorodnością doświadczeń, często nowych dla dorastającego oraz wynikających z procesów dojrzewania fizycznego i psychicznego. Cechą charakterystyczną okresu dojrzewania jest także etap zachwiania się równowagi w przekonaniu nastolatka, kim jest, lub kim chce być. Może to także powodować brak równowagi w jego poczuciu własnej wartości. Poczucie własnej wartości wśród dzieci i młodzieży składa się z kompetencji w kilku dziedzinach np. osiągnięć szkolnych, kompetencji sportowych, akceptacji społecznej itd. Badacze zajmujący się poczuciem własnej wartości przekonują, że możliwe jest także badanie tego obszaru skalą ogólną dotyczącą tego, czy dana osoba lubi siebie. W prezentowanej pracy przyjęto właśnie ten wariant, w którym badani byli pytani czy lubią siebie, są z siebie dumni itd. Wśród najważniejszych czynników determinujących poczucie własnej wartości wymienia się relacje z rodzicami, z rówieśnikami i, przede wszystkim, cechy samego dziecka. Poczucie własnej wartości wpływa na ogólny stan emocjonalny, determinując tym samym motywację do podejmowania działań charakterystycznych dla nastolatków (13, 14).
Wykorzystany przez nas generyczny kwestionariusz CHIP-AE (Child Health and Illness Profile – Adolescent Edition) umożliwił dokonanie wieloaspektowej oceny jakości życia związanej ze zdrowiem młodzieży. W celu wyłonienia analizowanych w pracy obszarów jakości życia młodzieży posłużono się koncepcją U. Bronfenbrennera (15). Zgodnie z tą koncepcją funkcjonowanie każdego człowieka opiera się na czterech systemach: od najbliższego – mikrosystemu – rodziny, rówieśników; poprzez mezosystem – nauczycieli, lekarzy; egzosystem – miejsca pracy rodziców, aż po makrosystem, czyli wartości społeczne. Jedno z założeń koncepcji mówi, że zmiana w jednym z w/w systemów może prowadzić do zmian w pozostałych. Odnosząc się do tych wytycznych założono, że poczucie własnej wartości może być determinowane przez wymiary odnoszące się do bliższych lub dalszych sfer funkcjonowania nastolatka. Wyłoniono czynniki indywidualne tj. samoocenę zdrowia i sprawności fizycznej, ograniczenia w codziennej aktywności, osiągnięcia szkolne oraz obciążenie nauką. Wyodrębniono także czynniki odpowiadające: mikrosystemowi – relacje z rodzicami i z rówieśnikami, umiejętność rozwiązywania problemów społecznych oraz wsparcie społeczne; a także czynniki odpowiadające mezosystemowi – relacje z nauczycielami.
Prezentowane badania ankietowe przeprowadzono w szkole. Ich założeniem było zebranie danych od wszystkich uczniów, którzy byli w szkole w dniu przeprowadzenia badania. Kryterium doboru próby nie stanowiła choroba przewlekła. W kwestionariuszu CHIP-AE uwzględniono rozbudowany blok pytań dotyczących chorób przewlekłych, uzyskaliśmy więc informację o częstości występowania wybranych chorób w badanej populacji. Zakładamy, że dane uzyskane od uczniów uczęszczających do szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych są rzetelne. Użycie kwestionariusza CHIP-AE dało nam więc możliwość wyłonienia spośród badanych nastolatków uczniów z cukrzycą oraz porównania ich funkcjonowania z pozostałymi rówieśnikami.

CEL PRACY
Celem pracy jest określenie predyktorów poczucia własnej wartości nastolatków zdrowych i z cukrzycą. Postawiono następujące pytania badawcze:
– czy występują różnice w czynnikach determinujących poczucie własnej wartości w grupie nastolatków zdrowych i z cukrzycą;
– czy występują zależności pośredniczące pomiędzy czynnikami wpływającymi na poczucie własnej wartości u zdrowych nastolatków i ich rówieśników z cukrzycą i jeśli – to jakie;
– czy występują różnice w czynnikach pośredniczących w zależności od badanej populacji.

BADANE OSOBY
W pracy przedstawiono dane dotyczące 1177 uczniów (średnia wieku 15,4; SD=1,51), którzy uczęszczali do gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych różnych typów w następujących województwach: łódzkim, mazowieckim, pomorskim, śląskim, opolskim. Badania przeprowadzono w szkołach zlokalizowanych w miastach do 50 tysięcy mieszkańców, na przedmieściach dużych miast lub na wsiach. Wśród badanych było 57,9% chłopców. Próbę tę wyłoniono spośród 3183 nastolatków ankietowanych w czasie prac nad polską wersją kwestionariusza CHIP-AE. Wyróżniono dwie grupy: 117 uczniów z cukrzycą oraz 1060 ich zdrowych rówieśników stanowiących grupę kontrolną. Osoby z grupy kontrolnej nie zaznaczyły występowania żadnej z chorób przewlekłych uwzględnionych w kwestionariuszu CHIP-AE. Grupy zdrowych i chorych nie różniły się ze względu na wiek i płeć. Dokładny opis próby wylosowanej do badań oraz organizacji badań znajduje się w osobnej publikacji (16).

METODY
Narzędzie badawcze
Badanie przeprowadzono w roku szkolnym 2010/2011 w ramach adaptacji kulturowej i językowej kwestionariusza CHIP-AE. Kwestionariusz CHIP-AE należy do rodziny kwestionariuszy CHIP, został opracowany pod kierunkiem B. Starfield i A. Riley w John Hopkins University w USA (17). Kwestionariusz CHIP-AE został w Europie adaptowany przez zespół badaczy z Hiszpanii, którzy wykazali możliwość jego dostosowania do warunków europejskich (18). Oryginalna wersja CHIP-AE zawiera 183 pytania indeksowana w 20 skalach i sześciu głównych wymiarach: zadowolenie, dolegliwości, czynniki chroniące, czynniki ryzyka, osiągnięcia, choroby. Na pytania uczniowie odpowiadają najczęściej z perspektywy ostatnich 4 tygodni.

Definicja wskaźników
W celu wyłonienia osób z cukrzycą brano pod uwagę odpowiedzi uczniów na pytanie: Czy lekarz kiedykolwiek powiedział, że masz cukrzycę; kategorie odpowiedzi: nie, nigdy; tak, ale nie miałem żadnych problemów z tym w ciągu ostatnich 12 miesięcy; tak i miałem z tym problemy w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Ostatnie dwie kategorie w pracy analizowano łącznie. Ze względu nawiek ankietowanych, przyjęto założenie, że w większości przypadków jest to cukrzyca typu 1. Główną zmienną zależną był indeks poczucia własnej wartości składający się z pięciu pytań. Uczniów pytano w jakim stopniu zgadzają się z następującymi stwierdzeniami (od całkowicie zgadzam się do nie zgadzam się):
– Mam wiele dobrych cech;
– Mam wiele powodów, aby być z siebie dumnym;
– Lubię siebie, takim jakim jestem;
– Jestem zadowolony z tego, jak żyję;
– Czuję się akceptowany przez innych ludzi.
Stworzono indeks sumaryczny przyjmujący wartości od 0 do 15 punktów. Analiza czynnikowa przeprowadzona metodą głównych składowych wskazuje na jednoczynnikową strukturę tej skali; wartość własna wynosi 2,588. Główny czynnik wyjaśnia 51,758% ogólnej zmienności. Współczynnik rzetelności α-Cronbacha wynosi 0,746, co można uznać za wynik dobry. Średnia wartość indeksu poczucia własnej wartości dla całej populacji wynosi 10,27 (SD=3,16).
Zmiennymi niezależnymi były wybrane skale z kwestionariusza CHIP-AE, służące do mierzenia jakości życia młodzieży: zdrowie fizyczne, samoocena sprawności, ograniczenia codziennej aktywności, osiągnięcia w nauce, obciążenie nauką, wsparcie społeczne, rozwiązywanie problemów społecznych, relacje w rodzinie, relacje z rówieśnikami oraz z nauczycielami. Dla wyżej wymienionych skal stworzono indeksy sumaryczne. W każdym przypadku skale mają struktury jednoczynnikowe oraz zadowalające współczynniki rzetelności. W tabeli I opisano budowę skal i ich treść, sposób interpretacji wyników oraz ich własności psychometryczne.

Metody analizy
Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu statystycznego IBM SPSS v. 17 oraz AMOS v.5. W analizie wyników posłużono się następującymi metodami statystycznymi: analiza czynnikowa metodą głównych składowych oraz współczynnik rzetelności α-Cronbacha w celu zbadania własności psychometrycznych analizowanych skal; metodą korelacji, modelami regresji liniowej oraz modelowaniem strukturalnym. W końcowej części zbadano pośrednie i bezpośrednie uwarunkowania poczucia własnej wartości, stosując metodę modelowania strukturalnego. W modelu przyjęto uproszczenie, sprowadzając model strukturalny do modelu ścieżkowego, opartego na indeksach sumarycznych dla zdefiniowanych wcześniej skal. Punktem wyjścia był model konceptualny dzielący potencjalne uwarunkowania poczucia własnej wartości na czynniki indywidualne oraz czynniki związane z oddziaływaniem najbliższego otoczenia. Odrębne modele zostały oszacowane dla młodzieży z cukrzycą i jej zdrowych rówieśników. Jakość modeli oceniano stosując szereg miar, takich jak wskaźniki relatywnego dopasowania i błędu aproksymacji: TLI (wskaźnik Tucker-Lewis), CFI (wskaźnik porównawczy dopasowania) i RMSEA (pierwiastek średniokwadratowego błędu przybliżenia) oraz CMIN/DF (statystyka oparta na teście chi-kwadrat). O dobrym dopasowaniu między modelem teoretycznym a zebranymi danymi świadczą ich wartości: TLI, CFI między 0,90 a 1, RMSEA w granicach 0,05 oraz CMIN/DF poniżej 2. Wykorzystano program AMOS v.5, zastępując braki danych wartością średnią.
Porównano szereg alternatywnych modeli, próbując uzyskać optymalne końcowe rozwiązanie, mające najlepsze parametry dopasowania. W przypadku, gdy opierając się na teorii, nie można było jednoznacznie określić kierunku zależności, wybierano model mający lepsze parametry oceny.

WYNIKI
Korelacje miedzy indeksami wymiarów jakości życia a indeksem poczucia własnej wartości W tabeli II umieszczono współczynniki korelacji między obszarami badań zdefiniowanymi w pracy, osobno dla nastolatków zdrowych i z cukrzycą. W badanych populacjach, dodatnią korelację uzyskano dla ośmiu skal, ujemną dla ograniczeń codziennej aktywności i obciążenia nauką. W populacji uczniów zdrowych wszystkie zależności były istotne statystycznie. W grupie uczniów z cukrzycą nieistotny okazał się związek poczucia własnej wartości z obciążeniem nauką i rozwiązywaniem problemów społecznych. Najsilniejszy związek z poczuciem własnej wartości w populacji uczniów zdrowych stwierdzono kolejno dla wymiarów: samooceny sprawności (r=0,524), zdrowia fizycznego (r=0,375), relacji w rodzinie (r=0,344), relacji z nauczycielami (r=0,341), wsparcia społecznego (r=0,309). Dla poczucia własnej wartości uczniów z cukrzycą najważniejsze okazały się związki z: samooceną sprawności (r=0,507), zdrowiem fizycznym (r=0,388), wsparciem społecznym (r=0,326), relacjami w rodzinie (r=0,308) i osiągnięciami w nauce (r=0,286).

Wielowymiarowy model regresji liniowej
W kolejnym etapie analizy oszacowano wielowymiarowy model regresji liniowej osobno dla badanych populacji nastolatków, wyjaśniający uwarunkowania poczucia własnej wartości. Zastosowano metodę eliminacji wstępnej doboru zmiennych. Analizowano standaryzowane parametry regresji B. Wykazano znaczne różnice między modelami oszacowanymi dla nastolatków zdrowych i z cukrzycą. Wśród najważniejszych – istotnych statystycznie – predyktorów poczucia własnej wartości zdrowych nastolatków znalazły się kolejno wymiary: samoocena sprawności fizycznej (B= 0,565; p<0,001), osiągnięcia w nauce (B=0,421; p=0,001), zdrowie fizyczne (B=0,211; p<0,001), relacje z nauczycielami (B=0,123; p<0,001), relacje w rodzinie (B=0,088; p<0,001), relacje z rówieśnikami (B=0,071; p=0,006) wsparcie społeczne (B=0,021; p<0,001), (tab. III). Oszacowany osobno dla nastolatków z cukrzycą model regresji pozwolił wyłonić predyktory poczucia własnej wartości dla tej grupy badanych. Stwierdzono, że najważniejszymi czynnikami były: samoocena sprawności fizycznej (B=0,677; p<0,001), osiągnięcia w nauce (B=0,644; p=0,009) i wsparcie społeczne (B=0,053; p=0,001) (tab. IV).
Wykazane na tym etapie wyniki badań skłoniły nas do dalszych analiz, które umożliwiłyby zdefiniowanie powiązań pośredniczących między analizowanymi wymiarami jakości życia a poczuciem własnej wartości.

Złożony model ścieżkowy
Wyniki modelu ścieżkowego oszacowanego dla młodzieży bez cukrzycy przedstawiono na rycinie 1.
Zidentyfikowano siedem czynników wpływających bezpośrednio na poczucie własnej wartości ankietowanej młodzieży. Najsilniejszy okazał się wpływ samooceny sprawności fizycznej, najsłabszy wpływ wieku i osiągnięć w nauce. Pozostałe zmienne w podobnym stopniu wpływały na poczucie własnej wartości, jeśli przyjąć za kryterium standaryzowane współczynniki regresyjne. Patrząc na rycinę 1 można zidentyfikować szereg ścieżek pośrednich, obrazujących złożone uwarunkowania poczucia własnej wartości. Model oszacowany dla młodzieży zdrowej jest układem 11 równań. Wszystkie zmienne (poza wiekiem) wystąpiły też jako zmienne objaśniane przez co najmniej jeden czynnik. Jedynie poczucie własnej wartości jest tylko zmienną egzogeniczną. Standaryzowane współczynniki regresyjne przedstawione zostały w tabeli IV. Znaki przy tych współczynnikach są zgodne z oczekiwaniami. Znak ujemny wystąpił przy relacjach z wiekiem oraz w przypadku związku dwóch skal, z których jedna jest zorientowana pozytywnie, a druga negatywnie (np. wpływ czynników społecznych na ograniczenia codziennej aktywności). Model oszacowany dla zdrowej młodzieży, uznany za optymalny, ma dobre parametry dopasowania. Współczynnik RMSEA wynosi 0,031 (przedział ufności: 0,021-0,042), współczynniki TLI i CFI – odpowiednio 0,955 i 0,980, a jedynie współczynnik CMIN/DF nieznacznie przekracza wartość rekomendowaną (2,031).
Wyniki analizy ścieżkowej przeprowadzonej dla młodzieży z cukrzycą wskazują na znaczące różnice, w porównaniu do powyżej opisanego modelu oszacowanego dla zdrowych rówieśników. Porównując te modele, należy jednak mieć na względzie znaczące różnice w wielkości prób. Tylko trzy zmienne bezpośrednio wpływały na poczucie własnej wartości u nastolatków z cukrzycą. Najsilniejszy okazał się również wpływ samooceny sprawności fizycznej, nieco mniejszy, ale też istotny był wpływ wsparcia społecznego i osiągnięć w nauce (ryc. 2). W porównaniu do modelu oszacowanego dla zdrowych, u młodzieży z cukrzycą wartości współczynników regresyjnych są dużo większe. W przypadku predyktorów poczucia własnej wartości widać szczególną różnicę w odniesieniu do wpływu osiągnięć w nauce. Standaryzowany współczynnik regresyjny wynosił 0,070 u zdrowych, wobec 0,207 u młodzieży z cukrzycą. W modelu oszacowanym dla młodzieży z cukrzycą nie występuje wiek i obciążenie nauką. W pierwszym przypadku, nie wykazano istotnego wpływu wieku na którąkolwiek z analizowanych zmiennych. W drugim przypadku, korelacje z innymi analizowanymi zmiennymi było bardzo słabe, a za wykluczeniem obciążenia nauką z modelu przemawiał też brak nawet pośredniego wpływu tej zmiennej na poczucie własnej wartości. Jak wynika z danych przedstawionych w tabeli V, liczba istotnych ścieżek powiązań jest w tym modelu dwukrotnie mniejsza niż w modelu dla zdrowych nastolatków (15 wobec 31). Zidentyfikowano też dwie istotne ścieżki, które nie ujawniły się w modelu dla zdrowych. Dotyczyło to wpływu ograniczeń codziennej aktywności na samoocenę sprawności fizycznej i wpływu zdrowia fizycznego na osiągnięcia w nauce. Uznany za optymalny model oszacowany dla młodzieży z cukrzycą ma również dobre parametry dopasowania. Współczynnik RMSEA wynosi 0,012 (przedział ufności: 0,000-0,072), współczynniki TLI i CFI – odpowiednio 0,996 i 0,998, a współczynnik CMIN/DF wyniósł 1,017.

DYSKUSJA
W pracy przedstawiono wyniki badań przeprowadzonych w roku szkolnym 2010/2011 r. wśród 117 nastolatków z cukrzycą oraz 1060 zdrowych rówieśników. Do badania użyto kwestionariusza CHIP-AE. Celem pracy było wyłonienie różnic w czynnikach warunkujących poczucie własnej wartości nastolatków z cukrzycą i ich zdrowych rówieśników. Badano czy, a jeśli tak, to w jakim stopniu, poczucie własnej wartości zależy od: zdrowia fizycznego, samooceny sprawności, ograniczeń codziennej aktywności, osiągnięć w nauce, obciążenia nauką, wsparcia społecznego, rozwiązywania problemów społecznych, relacji w rodzinie, relacji z rówieśnikami i nauczycielami. Stwierdzono, że uwarunkowania poczucia własnej wartości zdrowych nastolatków są znacznie bardziej złożone w porównaniu z rówieśnikami z cukrzycą. Wśród najważniejszych czynników warunkujących poczucie własnej wartości nastolatków z cukrzycą są: samoocena sprawności fizycznej, wsparcie społeczne i osiągnięcia w nauce.
W literaturze istnieje wiele publikacji na temat poczucia własnej wartości chorych przewlekle, ponieważ badanie tego parametru często włączane jest w prace dotyczące ogólnej kondycji psychologicznej tej grupy chorych. Autorzy najczęściej podejmują próbę porównania poczucia własnej wartości chorych do grupy kontrolnej osób zdrowych – przyjmuje się bowiem, że poczucie własnej wartości zdrowych i chorych da się porównać. Rzadkością jest analiza dotycząca rodzaju elementów, które wpływają na kształtowanie się poczucia wartości u osób zdrowych i chorych (19).
W świetle nowszych koncepcji poczucia własnej wartości okazuje się, że osoby chore inaczej konstruują sądy o samym sobie. Jest to ważne, gdyż część badań sugeruje (20), że na poczucie własnej wartości u osób z cukrzycą lub innymi chorobami przewlekłymi wpływ będą miały – poza innymi – także te czynniki, które są skutkiem życia z chorobą. Wywodzi się to ze wspomnianego powyżej założenia, że poczucie własnej wartości jest niejednorodne i zależne od kontekstu. Część teoretyków uznaje, że na każdym etapie życia za jego poziom odpowiada relacja ja oczekiwanego do ja realnego, czyli relacja wyobrażenia o tym kim chcemy być, do tego kim obecnie jesteśmy (21). W tym modelu poczucie własnej wartości osoby chorej może być budowane na przykład poprzez odnoszenie się do szans życiowych jakie mają osoby zdrowe. Jeżeli chory ma możliwość korzystania z podobnego do zdrowych wachlarza możliwości, to zakładać można, że będzie to miało pozytywny wpływ na jego poczucie własnej wartości.
Odnosząc się do założeń teoretycznych cytowanych powyżej, wyniki naszych badań potwierdzają tezę wpływu uwarunkowań wynikających z choroby na kształtowanie się poczucia własnej wartości nastolatków z cukrzycą. Można przypuszczać, że dzieje się tak ponieważ, jak pokazują wyniki badań dotyczących tzw. „życia codziennego w chorobie”, chory znajduje się pomiędzy dwoma kontrastującymi wymiarami codzienności „życiem z chorobą” i „życia normalnym życiem” (living an illness vs. living a life) (22). Integracja tego pierwszego wymiaru z drugim – czyli internalizacja roli chorego – jest możliwa i osiągana przez pacjentów, ale należy brać pod uwagę, że może wpływać na postrzeganie samego siebie oraz na inne wymiary osobowości. Nasze badania dowiodły, że w konstruowaniu poczucia własnej wartości chory odwołuje się do innych elementów niż osoby zdrowe. Potwierdzają to także badania amerykańskie (19), w których udowodniono, że istnieją specyficzne dla cukrzycy (Diabetes-Specific Self-Esteem – DSSE) wymiary poczucia własnej wartości. Autorzy tych badań skupiają się tylko na różnicach w kształtowaniu poczucia własnej wartości u osób chorych, konkludując, że ustalenie dokładnych wymiarów specyficznych dla osób chorych na cukrzycę wymaga dalszych dociekań. W naszych badaniach wśród najważniejszych predyktorów poczucia własnej wartości w grupie badanych z chorobą przewleką znalazły się obok wsparcia społecznego samoocena sprawności fizycznej i osiągnięcia w nauce. Można przypuszczać, że są to obszary w których nastolatki nie mogą funkcjonować tak swobodnie jak ich zdrowi rówieśnicy. Dodatkowo świadczy o tym fakt wpływu ograniczeń codziennej aktywności na samoocenę sprawności fizycznej oraz wpływu zdrowia fizycznego na osiągnięcia w nauce, które nie pojawiają się u osób zdrowych.
Posiadając powyższą wiedzę, można wyciągnąć wnioski dotyczące praktyki pracy z młodzieżą z cukrzycą. Lekarze i członkowie zespołu diabetologicznego wiedząc, jakie trzy czynniki mają największe znaczenie dla poczucia własnej wartości, w pewien sposób mogą interweniować tak, aby pomóc w poprawie tych aspektów, traktując wizytę pacjenta w poradni diabetologicznej nie tylko jako kontrolę stanu zdrowia, ale również jako element wsparcia psychologicznego. Jeśli jednym z istotnych czynników wpływających na poczucie własnej wartości są osiągnięcia szkolne, w trakcie wizyty możemy pytać o „radzenie sobie w szkole” i podkreślać wagę osiągnięć w nauce, jeśli takie są.
Zespół diabetologiczny pragnący zapewnić pacjentowi holistyczną opiekę, może także wpłynąć na poziom postrzeganego wsparcia. Z jednej strony samo wsparcie pacjenta ze strony zespołu, jest uznawane jako jeden z najważniejszych czynników wpływających na poprawną samokontrolę, czyli wyniki leczenia (23), jednocześnie mając wpływ także na poczucie własnej wartości młodych pacjentów (24). Z drugiej strony zespół może zaoferować inny rodzaj wsparcia psychologicznego, np. poprzez udział w grupach wsparcia dla osób z cukrzycą lub ich rodziców (25, 26) lub też interwencję psychologiczną lub psychiatryczną w razie takiej potrzeby. Zwłaszcza, że aspekty psychospołeczne związane są ze skutecznością leczenia (27).
Mając na uwadze także znaczenie samooceny zdrowia fizycznego na poczucie własnej wartości i to, że u osób z cukrzyca wpływają na nią ograniczenia codziennej aktywności, warto zastanowić się w jaki sposób zminimalizować te ograniczenia. Ich składową jest „konieczność opuszczania zajęć w szkole lub leżenie w łóżku ze względu na problemy zdrowotne” oraz „rezygnacja z rzeczy, które nastolatek robi w ciągu dnia”. W cukrzycy najczęstszymi przyczynami dla których pacjent jest hospitalizowany lub zostaje w domu zamiast iść do szkoły są problemy wynikające z samej choroby, a więc tzw. ostre powikłania, które bardzo często są efektem niedostatecznej samokontroli leczenia. Ponadto, bywa, że nastolatek musi rezygnować z pewnych czynności, które chciałby wykonać (np. wysiłek fizyczny, jedzenie) właśnie ze względu na poziomy glikemii, jakie ma w danej chwili.
Im więcej wahań glikemii i im mniejsza jej kontrola, tym większe ryzyko występowania problemów natury psychologicznej (7). Jedną z metod wspierania pacjenta w prowadzeniu poprawnej samokontroli jest adekwatna do wieku edukacja diabetologiczna (28), wyposażenie pacjenta w umiejętności samodzielnego podejmowania decyzji dotyczących terapii (np. dawkowania insuliny) (29), a także motywacja do działań na rzecz swojego zdrowia (30). Niniejsze badania potwierdzają zaś, że samoocena zdrowia ma istotny wpływ na poczucie własnej wartości.
Uważamy, że wartością dodaną pracy jest próba identyfikacji różnic w predykatorach poczucia własnej wartości nastolatków zdrowych i z cukrzycą. Zastosowanie prezentowanych w pracy analiz statystycznych pozwoliło wyłonić różnice w tych uwarunkowaniach. Zdobyta dzięki temu wiedza powinna stać się punktem wyjścia dla osób pracujących z młodzieżą z cukrzycą.

WNIOSKI
1. Udowodniono, że poczucie własnej wartości u zdrowych nastolatków determinowane jest inaczej niż u ich rówieśników z cukrzycą.
2. Wielość czynników kształtujących poczucie własnej wartości zdrowej młodzieży odnosi się do różnorodności doświadczeń w okresie dorastania i wynikających z nich konsekwencji. W tej grupie nastolatków poczucie własnej wartości kształtowane jest więc przez czynniki indywidualne oraz różnorodne czynniki środowiskowe. Skoncentrowanie na dwóch indywidualnych czynnikach – samoocenie sprawności fizycznej i osiągnięciach w nauce, w grupie nastolatków z cukrzycą skłania do myślenia, że poczucie własnej wartości w tej grupie może być przede wszystkim wyznacznikiem umiejętności poradzenia sobie z ograniczeniami wynikającymi z choroby.
3. W grupie nastolatków z cukrzycą stwierdzono, wpływ ograniczeń codziennej aktywności na samoocenę sprawności fizycznej oraz wpływ zdrowia fizycznego na osiągnięcia w nauce. Przy jednoczesnym podkreśleniu, że samoocena sprawności i osiągnięcia w nauce to najważniejsze predyktory poczucia własnej wartości w tej populacji nastolatków. Obydwie te ścieżki powiązań ponownie mogą świadczyć o wpływie czynników determinowanych chorobą na poczucie własnej wartości nastolatków z cukrzycą.
PIŚMIENNICTWO
1. McHorney C.A.: The potential clinical value of qualityof- life information response to martin. Med. Care. 2002, Jun; 40(6 Suppl), III56-62.
2. Ravens-Sieberer U., Gosch A., Abel T., Auquier P., Bellach B.M., Bruil J. i wsp.: Quality of life in children and adolescents: A european public health perspective. Soz. Praventivmed, 2001, 46(5), 294-302.
3. Stangierska I., Marcinkowska M., Horst-Sikorska W.: Psychologiczne problemy pacjentów z cukrzycą typu 1. Nowiny Lekarskie, 2002, 71(4-5), 212-216.
4. Z dzienicka A.: Psychologiczne problemy pacjentów chorych na cukrzycę. Zdrowie Psychiczne, 1991, (1-4), 173-181.
5. Skovlund S.E., Peyrot M.: On behalf of the DAWN international advisory panel: The diabetes attitudes, wishes, and needs (DAWN) program: A new approach to improving outcomes of diabetes care. Diabetes Spectrum, 2005, (18), 136-142.
6. Snoek F.J., Kersch N.Y., Eldrup E., Harman-Boehm I., Hermanns N., Kokoszka A. i wsp.: Monitoring of individual needs in diabetes (MIND): Baseline data from the cross-national diabetes attitudes, wishes, and needs (DAWN) MIND study. Diabetes Car, 2011, 34(3), 601-603.
7. Delamater A.M.: Psychological care of children and adolescents with diabetes. Pediatr. Diabetes, 2009, Sep; 10 Suppl 12, 175-184.
8. Peyrot M., Rubin R.R., Lauritzen T., Snoek F.J., Matthews D.R., Skovlund S.E.: Psychosocial problems and barriers to improved diabetes management: Results of the crossnational diabetes attitudes, wishes and needs (DAWN) study. Diabet. Med., 2005, Oct; 22(10), 1379-1385.
9. K ellerman J., Zeltzer L., Ellenberg L., Dash J., Rigler D.: Psychological effects of illness in adolescence. I. anxiety, self-esteem, and perception of control. The Journal of Pediatrics, 1980, 97(1), 126-131.
10. Rubin R.R., Peyrot M., Saudek C.D.: Effect of diabetes education on self-care, metabolic control, and emotional well-being. Diabetes Care, 1989, Nov-Dec; 12(10), 673-679.
11. Bryden K.S., Peveler R.C., Stein A., Neil A., Mayou R.A., Dunger D.B.: Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: A longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001, Sep; 24(9), 1536-1540.
12. Schaffer H.R.: Psychologia rozwojowa. podstawowe pojęcia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010.
13. Schaffer H.R.: Rozwój społeczny dzieciństwo i młodość. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2006.
14. Boden J.M., Fergusson D.M., Horwood L.J.: Does adolescent self-esteem predict later life outcomes? A test of the causal role of self-esteem. Dev. Psychopathol., 2008, Winter; 20(1), 319-339.
15. Darling N.: Ecological systems theory: The person in the center of the circles. Research in Human Development 2007, (3-4), 203.
16. Mazur J., Małkowska-Szkutnik A., Gajewski J.: Polska wersja kwestionariusza do badania jakości życia związanej ze zdrowiem dzieci i młodzieży CHIP-AE. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2012.
17. Starfield B., Riley A.W., Green B.F.(editors): Manual for the child health and illness profile: Adolescent edition (CHIP-AE). The Johns Hopkins University, Boston 2000.
18. A lonso J., Urzola D., Serra-Sutton V., Tebe C., Starfield B., Riley A.W. i wsp.: Validity of the health profile-types of the Spanish child health and illness profile-adolescent edition (CHIP-AE). Value Health. 2008, May-Jun; 11(3), 440-449.
19. Schneider S., Iannotti R.J., Nansel T.R., Haynie D.L., Sobel D.O., Simons-Morton B.: Assessment of an illness-specific dimension of self-esteem in youths with type 1 diabetes. J. Pediatr. Psychol., 2009, Apr; 34(3), 283-293.
20. Słońska Z.: Życie codzienne chorych na cukrzycę. PAN, Warszawa 1988.
21. DuBois D.L., Felner R.D., Brand S., Phillips R.S.C., Lease A.M.: Early adolescent self-esteem: A developmental-ecological framework and assessment strategy. Journal of Research on Adolescence, 1996, 6, 543-579.
22. Whittemore R., Jaser S., Guo J., Grey M.: A conceptual model of childhood adaptation to type 1 diabetes. Nurs. Outlook. 2010, Sep-Oct; 58(5), 242-251.
23. Skinner T.C., Cameron F.J.: Improving glycaemic control in children and adolescents: Which aspects of therapy really matter? Diabet. Med., 2010, Apr; 27(4), 369-375.
24. Karlsson A., Arman M., Wikblad K.: Teenagers with type 1 diabetes – a phenomenological study of the transition towards autonomy in self-management. Int. J. Nurs. Stud., 2008, Apr; 45(4), 562-570.
25. Monaghan M., Sanders R.E., Kelly K.P., Cogen F.R., Streisand R.: Using qualitative methods to guide clinical trial design: Parent recommendations for intervention modification in type 1 diabetes. J. Fam. Psychol., 2011, Dec; 25(6), 868-872.
26. Markowitz J.T., Laffel L.M.: Transitions in care: Support group for young adults with type 1 diabetes. Diabetic Medicine. 2011.
27. Leonard B.J., Jang Y.P., Savik K., Plumbo P.M., Christensen R.: Psychosocial factors associated with levels of metabolic control in youth with type 1 diabetes. J. Pediatr. Nurs., 2002, Feb; 17(1), 28-37.
28. Lange K., Sassmann H., von Schutz W., Kordonouri O., Danne T.: Prerequisites for age-appropriate education in type 1 diabetes: A model programme for paediatric diabetes education in germany. Pediatr. Diabetes., 2007, Oct; 8 Suppl 6, 63-71.
29. Laurenzi A., Bolla A.M., Panigoni G., Doria V., Uccellatore A., Peretti E. i wsp.: Effects of carbohydrate counting on glucose control and quality of life over 24 weeks in adult patients with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion: A randomized, prospective clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care, 2011, Apr; 34(4), 823-827.
30. Channon S.J., Huws-Thomas M.V., Rollnick S., Hood K., Cannings-John R.L., Rogers C. i wsp.: A multicenter randomized controlled trial of motivational interviewing in teenagers with diabetes. Diabetes Care., 2007, Jun; 30(6), 1390-1395.

Adres do korespondencji:
Agnieszka Małkowska-Szkutnik
Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17A, 01-211 Warszawa
tel. (22) 32-77-459
[email protected]