ZESPÓŁ OPSOKLONIE-MIOKLONIE (THE OPSOCLONUS-MYOCLONUS SYNDROME - OMS) U 2-LETNIEGO CHŁOPCA Z ROZPOZNANYM PRENATALNIE GUZEM PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ

OPSOCLONUS-MYOCLONUS SYNDROME IN A 2-YEAR OLD BOY WITH PRENATALLY DIAGNOSED RETROPERITONEAL TUMOUR

Ewa Jamroz1, Ewa Głuszkiewicz1, Wojciech Madziara2, Aleksandra Kiełtyka3
1Klinika Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego SUM w Katowicach
p.o. Kierownika: dr n. med. E. Jamroz
2Klinika Chirurgii Dziecięcej SUM w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Bohosiewicz
3HELIMED Diagnostic Imaging
Streszczenie
Zespół opsoklonie-mioklonie, określany również jako zespół Kinsburne’a, Myoclonic Encephalopathy of Infants, Opsoclonus-Myoclonus Ataxia, Dancing Eyes – Dancing Feet Syndrome, Dancing Eyes Syndrome, jest rzadko występującym, przewlekłym schorzeniem neurologicznym o charakterze paraneoplastycznym lub poinfekcyjnym. Objawy pojawiają się między 6 miesiącem a 3 rokiem życia. W ponad 50% przypadków choroba współistnieje z nerwiakiem zarodkowym współczulnym. Guz jest zwykle mały, zlokalizowany, dobrze zróżnicowany, bez amplifikacji onkogenu N-MYC, ma tendencję do spontanicznej remisji lub dojrzewania. Objawy zespołu mogą pojawić się również po resekcji guza bądź w trakcie wznowy choroby nowotworowej. Zespół opsoklonie-mioklonie występuje także u dzieci bez neuroblastoma, w tym przypadku czynnikiem wywołującym pojawienie się zaburzeń może być infekcja wirusowa. W opinii części autorów w tzw. idiopatycznych postaciach doszło do pełnej, spontanicznej inwolucji niewielkiego, nie rozpoznanego wcześniej guza. Główne objawy obejmują: zaburzenia równowagi, wieloogniskowe mioklonie, opsoklonie, ataksję, nadpobudliwość, mutyzm, dysfagię, drażliwość i zaburzenia snu. Przebieg choroby zazwyczaj jest długotrwały, z okresami zaostrzeń i remisji, często dochodzi do opóźnienia rozwoju zarówno w sferze ruchowej jak i intelektualnej. Autorzy prezentują zespół opsoklonie-mioklonie u 2-letniego chłopca, poprzedzony inwolucją udokumentowanego badaniami prenatalnymi wrodzonego guza przestrzeni zaotrzewnowej.

Słowa kluczowe: neuroblastoma, zespół opsoklonie-mioklonie, zespół paraneoplastyczny

Abstract
Opsoclonus-myoclonus syndrome, also named Myoclonic Encephalopathy of Infants, Opsoclonus- Myoclonus Ataxia, Dancing Eyes – Dancing Feet Syndrome, Dancing Eyes Syndrome, Kinsbourne syndrome, is a rare, paraneoplastic or possibly post-viral chronic neurological disorder. The age of presentation ranges from 6 months to 3 years. In 50% of affected children the syndrome is associated with an underlying occult or clinically apparent neuroblastoma. In most patients the tumour is localized, small and well differentiated, with no NMYC gene copy number amplification. The syndrome may also occur after tumour resection or at relapse. The opsoclonus-myoclonus syndrome can occur in children without neuroblastoma, in such idiopathic cases, the onset of neurological symptoms is related to infection. It is assumed, that in idiopathic cases the syndrome could have developed in the course of neuroblastoma which had undergone a complete spontaneous regression. The most characteristic clinical features of opsoclonus-myoclonus syndrome are: opsoclonus, myoclonus, ataxia, irritability, mutism and sleep disturbances. The disease course is usually long-term with episodes of remission and relapses. Approximately 80% of children with opsoclonus-myoclonus syndrome suffer from mild to severe neurological handicaps, mainly cognitive impairment.
The authors present a 2-year old boy with opsoclonus-myoclonus syndrome preceded by involution of prenatally documented retroperitoneal area tumour.

Key words: opsoclonus-myoclonus syndrome, neuroblastoma, paraneoplastic syndrome

Zespół opsoklonie-mioklonie (ZOM), określany również jako Kinsbourne syndrome, Opsoclonus-Myoclonus- Ataxia, Opsoclonus Myoclonus syndrome, Myoclonic Encephalopathy of Infants, Paraneoplastic Opsoclonus- Myoclonus Ataxia, Dancing Eyes – Dancing Feet Syndrome, Dancing Eyes Syndrome, zespół Kinsburne’a lub zespół tańczących oczu, jest rzadko występującym, przewlekłym zespołem zaburzeń neurologicznych o charakterze paraneoplastycznym lub poinfekcyjnym (1, 2, 3). Określenie opsoclonus zostało po raz pierwszy użyte przez Orzechowskiego w 1913, natomiast zespół opsoklonie-mioklonie został opisany przez Marcela Kinsburne’a w 1962 roku (1, 4).
Częstość występowania tej jednostki chorobowej nie została dokładnie określona, w Wielkiej Brytanii notuje się 0,18 zachorowań na milion na rok, natomiast w Polsce opisano pojedyncze przypadki ZOM (2, 3, 5, 6, 7, 8). Objawy ZOM u dzieci pojawiają się między 6 miesiącem a 3 rokiem życia. Uważa się, że w ponad połowie przypadków choroba współwystępuje z nerwiakiem zarodkowym współczulnym (NBL), niemniej w badaniach Pang i wsp. wśród 15 dzieci z ZMO zaledwie u 4 stwierdzono obecność neuroblastoma (3, 5, 6). Guz w tych przypadkach jest zwykle mały, zlokalizowany (stadium I wg Ewans), dobrze zróżnicowany (korzystna cecha histologiczna wg Shimady), bez amplifikacji okogenu N-myc, ma tendencję do spontanicznej remisji lub dojrzewania (zwojak) (2, 3, 5).
ZOM charakteryzuje się nagłym początkiem objawów, pod postacią zaburzeń równowagi, wieloogniskowych mioklonii, ataksji, opsoklonii (gwałtowne, chaotyczne ruchy gałek ocznych). Zwykle występuje też nadpobudliwość, drażliwość, zaburzenia snu, dysfagia, zaburzenia mowy, w tym mutyzm. U większości chorych przebieg choroby jest długotrwały, z okresami zaostrzeń i remisji. Zwykle dochodzi do opóźnienia rozwoju zarówno w sferze ruchowej jak i intelektualnej (3, 7, 8, 9, 10). ZOM występuje również u dzieci bez NBL. Uważa się, że w tym przypadku czynnikiem wywołującym pojawienie się zaburzeń może być infekcja wirusowa. Tę postać choroby określa się jako idiopatyczną. W opinii części autorów w tzw. idiopatycznych postaciach doszło do pełnej, spontanicznej inwolucji niewielkiego, nie rozpoznanego wcześniej guza. Objawy zespołu mogą pojawić się również po resekcji guza bądź w trakcie wznowy choroby nowotworowej (5, 6).

OPIS PACJENTA
Autorzy przedstawiają przypadek 2-letniego chłopca z ZOM, u którego w okresie prenatalnym rozpoznano guz zlokalizowany w przestrzeni zaotrzewnowej podprzeponowo.

WSTĘP
Guzy jamy brzusznej rozpoznawane prenatalnie i w okresie noworodkowym są niezwykle rzadkie, stanowią 2% wszystkich zmian rozrostowych u dzieci. Częstość ich występowania określa się na 1,58 do 3,65 na 100 000 żywych urodzeń. Najczęściej spotykanym guzem w tym okresie jest nerwiak zarodkowy (neuroblastoma). Szacuje się, iż występuje z częstością około 0,61 na 100 000 żywych urodzeń (11). Znane są przypadki spontanicznej remisji takich guzów (12). Stąd postępowanie w przypadku rozpoznanych prenatalnie zmian stanowi kompromis pomiędzy agresywnym leczeniem a postawą wyczekującą, zwłaszcza w przypadku guzów małych, poniżej 30 mm średnicy (12, 13). Przyjęcie postawy wyczekującej wymusza realizację i przestrzeganie planu obserwacji. W konsekwencji wymaga to oznaczenia wydalania amin katecholowych, comiesięcznego powtarzania badań USG oraz badania scyntygraficznego z zastosowaniem meta-jodo-benzyloguanidyny (MIBG) lub „klasycznej” scyntygrafii z technetem (13).
W diagnostyce różnicowej guzów jamy brzusznej u noworodków należy brać pod uwagę także: krwawienia do nadnerczy, potworniaka, pierwotny guz wątroby, torbiele śledziony, wady wrodzone przewodu pokarmowego, wady układu moczowego, sekwestrację płuc (12, 14, 15).

PREZENTACJA PACJENTA
2-letni chłopiec, bez obciążeń w wywiadzie rodzinnym, z ciąży I, urodzony w 37 Hbd, przez cięcie cesarskie (wskazanie – ablacja łożyska), z masą urodzeniową 3090 g, Apgar 7 punktów. W 33 tygodniu ciąży na podstawie wykonanego badania USG wysunięto podejrzenie guza okolicy prawego nadnercza. W badaniu MR płodu, wykonanym w 36 tygodniu ciąży stwierdzono obecność dużego litego guza położonego w przestrzeni zaotrzewnowej podprzeponowo, przed- i przykręgosłupowo po stronie prawej, bez łączności z kanałem kręgowym. Guz miał wymiary 49x40 mm; sięgał do wnęki wątroby przemieszczając sąsiadujące narządy: nerkę prawą, żołądek i pętle jelitowe (ryc. 1, 2). W pierwszej dobie życia w badaniu przedmiotowym stwierdzono macalny guz położony przykręgosłupowo po stronie prawej, o wymiarach: w osi długiej 5 cm, w wymiarze strzałkowym 3 cm. W USG jamy brzusznej, wykonanym w drugiej dobie życia w rzucie nadnercza prawego potwierdzono obecność heterogennej lito-torbielowatej zmiany o wymiarach: 44x46x50 mm, z widocznymi zwapnieniami, przemieszczającej aortę brzuszną i naczynia wnęki wątroby na stronę lewą, nerkę prawą ku dołowi oraz uciskającej trzon i głowę trzustki. W badaniach laboratoryjnych aktywność enolazy neurospecyficznej, stężenie alfa-fetoproteiny i antygenu karcynoembrionalnego w surowicy, a także metabolitów amin katecholowych w dobowej zbiórce moczu były prawidłowe. Po konsultacji onkochirurgicznej zalecono dalszą obserwację. W kolejnych dwu badaniach USG jamy brzusznej, wykonywanych co 7 dni, obraz guza był stabilny. W związku z tym przyjęto postawę wyczekującą – dziecko pozostawało pod opieką poradni onkologicznej.
W dalszych kontrolnych badaniach USG stwierdzano stopniową regresję opisywanego guza. Rozwój psychoruchowy, za wyjątkiem mowy, przebiegał w granicach normy.
Pacjent został przyjęty do Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego w wieku 2 lat z powodu drżeń w obrębie prawej kończyny górnej, które wystąpiły w trakcie zakażenia górnych dróg oddechowych przebiegającego z gorączką ok. 38,5'C.
W wywiadzie dotyczącym kilku tygodni przed wystąpieniem zaburzeń, na uwagę zasługuje ukąszenie przez kleszcza oraz kontakt z osobą chorą na opryszczkę wargową. W badaniu przedmiotowym stwierdzono przekrwienie błony śluzowej gardła. W badaniu neurologicznym: obniżone napięcie mięśniowe przy zachowanych odruchach głębokich, drżenie prawej kończyny górnej nasilające się pod wpływem emocji, chód nieprawidłowy, na szerokiej podstawie. W kolejnych dniach dołączyły się opsoklonie, mioklonie mięśni tułowia i kończyn, pogorszyła się sprawność chodzenia. Dodatkowo obserwowano zaburzenia zachowania pod postacią napadów złości, agresji oraz zaburzenia snu. Obraz mózgowia, wszystkich odcinków rdzenia kręgowego oraz nadnerczy i przestrzeni zaotrzewnowej w badaniu MR był prawidłowy, nie stwierdzono obecności opisywanego wcześniej guza. W badaniu EEG – zapis na pograniczu normy. Badanie EMG – przewodnictwo w nerwach obwodowych i zapis dotyczący mięśnia – wyniki prawidłowe. W badaniach RTG klatki piersiowej i USG śródpiersia nie stwierdzono zmian patologicznych. Badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego wypadło prawidłowo. W badaniach laboratoryjnych aktywność enolazy neurospecyficznej oraz stężenie alfa-fetoproteiny i antygenu karcynoembrionalnego były prawidłowe, nie stwierdzono wzmożonego wydalania z moczem kwasu wanilinomigdałowego i homowanilinowego. Nie stwierdzono również obecności przeciwciał przeciwneuronalnych (substrat – skrawek móżdżku małpy) i autoprzeciwciał. Wykluczono neuroboreliozę oraz zakażenie wirusem opryszczki i cytomegalii. Podejrzewając nerwiaka zarodkowego (neuroblastoma) wykonano scyntygrafi ę kośćca z użyciem 123I-MIBG (znakowanej jodem- 123 benzyloguanidyny), stwierdzono zwiększone wysycenie radioznacznikiem w prawej okolicy ciemieniowej. Konsultujący onkolog zalecił dalszą obserwację w warunkach ambulatoryjnych oraz kontrolne badania MR głowy i scyntygrafię kości po upływie 6 miesięcy. W leczeniu zastosowano dożylne wlewy immunoglobulin w dawce 0,4 g/kg m.c. przez 3 doby z dobrym efektem – ustąpiły mioklonie i opsoklonie, pozostała śladowa ataksja, nadal utrzymywały się zaburzenia zachowania. Dziecko pozostaje w opiece ambulatoryjnej 12 miesięcy, nie otrzymuje obecnie leczenia, w badaniu neurologicznym utrzymują się drżenia kończyn i niewielka ataksja. Badanie MR głowy powtórzono po roku, stwierdzając prawidłowy obraz struktur mózgowia.

DYSKUSJA
Z uwagi na dużą zmienność obrazu klinicznego uważa się, że do postawienia rozpoznania ZOM konieczne jest stwierdzenie obecności co najmniej trzech spośród wymienionych objawów: 1 – opsoklonie, 2 – mioklonie i/lub ataksja, 3 – zmiana zachowania i/lub zaburzenia snu oraz 4 – nerwiak zarodkowy współczulny (5). W diagnostyce różnicowej ZOM należy uwzględnić: zapalenie mózgu, guz mózgu, ostrą poinfekcyjną ataksję móżdżkową, zatrucia a także niektóre wrodzone wady metaboliczne. W wymienionych powyżej schorzeniach ataksji nie towarzyszą opsoklonie (16).
Patogeneza ZOM jest nieznana, niemniej istnieje szereg dowodów pośrednich na ścisły związek pomiędzy zaburzeniami neurologicznymi i obecnością guza z komórek zwojowych (2, 3, 5, 9, 17). Określenie opsoklonie zostało po raz pierwszy użyte przez Orzechowskiego w 1913 roku (4). Badacz ten jako pierwszy opisał przypadek NBL przebiegający z zaburzeniami o charakterze mioklonii i opsoklonii w 1927 roku, prezentując kilkunastoletnią obserwację chłopca, u którego stwierdzono transformację nerwiaka zarodkowego w łagodną zmianę o charakterze nerwiaka zwojowego (ganglioneuroma) (4). Natomiast związek przyczynowy neuroblastoma z ZOM został opisany dopiero w 1962 roku przez Kinsbourne’a (1).
Według J. Wilson ZOM prawdopodobnie jest zaburzeniem o charakterze autoimmunologicznym (17). U pacjentów z NBL i zespołem opsoklonie-mioklonie stwierdza się duży stopień infiltracji masy guza przez komórki zapalne, zwłaszcza limfocyty i komórki Natural Killer (NK), co sugeruje, że aktywowane limfocyty B wytwarzają przeciwciała skierowane zarówno przeciw komórkom nerwiaka zarodkowego, jak i neuronom (2, 5, 16, 18). Stąd powszechnie uważa się, że u podłoża choroby leży krzyżowa reakcja autoimmunologiczna przeciwciał przeciw antygenom NBL z tkanką mózgową. Autoprzeciwciała występujące u pacjentów z ZOM należą głównie do podklasy IgG3; najczęściej stwierdzano u tych chorych autoprzeciwciała skierowane przeciw cytoplazmie komórek Purkiniego (18, 19, 20). W przypadku współistnienia ZOM i neuroblastoma odpowiedź immunologiczna przeciwko antygenom onkoneuronalnym prawdopodobnie ograniczająca rozrost guza, wydaje się w reakcji krzyżowej uszkadzać struktury układu nerwowego (2, 5, 19, 20).
W pierwszej, ostrej fazie ZOM dominują mechanizmy odporności komórkowej. Pranzatelli i wsp. opisali w tym okresie zwiększony odsetek komórek T w płynie mózgowo-rdzeniowym (16, 21). Komórki te biorą udział we wczesnej fazie odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciw antygenom guza, ale mogą również odpowiadać za procesy patologiczne w obrębie struktur OUN. Aktywowane komórki T przechodzą przez barierę krew-mózg i tą drogą mogą bezpośrednio uszkadzać neurony. Badacze ci wykazali również zwiększoną liczbę limfocytów linii B – CD19+ w płynie mózgowo- rdzeniowym dzieci z ZOM w porównaniu z grupą kontrolną, natomiast nie stwierdzili różnic w odsetku komórek CD19+B i CD5+B we krwi obwodowej (16, 20, 21). Sugeruje to, iż dojrzałe plazmocyty mogą przechodzić przez barierę krew-mózg, gdzie następnie dochodzi do wewnątrzpłynowej produkcji przeciwciał (17, 21). W płynie mózgowo-rdzeniowym u dzieci z ZOM często stwierdza się mierną pleocytozę limfocytarną, podwyższone stężenie białka, a w niektórych przypadkach obecność prążków oligoklonalnych klasy IgG (2, 16, 21). W fazie przewlekłej prawdopodobnie dochodzi do wytworzenia równowagi immunologicznej, która może być zachwiana m.in. w czasie infekcji wirusowych. Obecność antygenów wirusowych może zwiększać prezentację antygenów onkoneuronalnych, powodując nasilenie objawów zespołu. Pranzatelli i wsp. wykazali, że w płynie mózgowo-rdzeniowym u dzieci z ZOM utrzymuje się zwiększony odsetek aktywowanych limfocytów B, nawet po kilku latach trwania choroby (16, 21). W badaniu MR mózgowia u niektórych pacjentów z długotrwałym przebiegiem choroby stwierdza się zaniki móżdżku. W nielicznych badaniach neuropatologicznych u dorosłych pacjentów z paraneoplastycznym ZOM opisywano zanik komórek warstwy ziarnistej i komórek Purkinjego (2, 20, 22).
Wg Mitchell i wsp. u 80% dzieci z ZOM, w wyniku badań diagnostycznych, obejmujących m.in. cienkowarstwową tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej, stwierdzono nerwiaka zarodkowego (22). Obserwacja ta, w powiązaniu z możliwą spontaniczną regresją guza nasuwa wniosek, że niewielkich rozmiarów lub niewykrywalne standardowymi metodami nowotwory oraz te, które uległy samoistnej remisji, mogą być przyczyną choroby w przypadkach uważanych za „idiopatyczne” (5). Brak klinicznych objawów zwojaka zarodkowego współczulnego nie wyklucza guza jako przyczyny wystąpienia omawianego zespołu. U 60% dzieci z ZOM i neuroblastoma, guz został zdiagnozowany w ciągu 3 miesięcy od chwili wystąpienia objawów, niemniej opisywano przypadek, w którym rozpoznanie choroby nowotworowej nastąpiło po 4 latach od momentu wystąpienia objawów paraneoplastycznych (2, 22).
Ryzyko wystąpienia procesu nowotworowego u dzieci z ZOM jest bardzo wysokie, w związku z tym w każdym przypadku podejrzenia zespołu Kinsburne’a konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku nerwiaka zarodkowego. Do rutynowo wykonywanych badań należą MR: mózgu, odcinka piersiowego rdzenia kręgowego, przestrzeni zaotrzewnowej, TK klatki piersiowej i jamy brzusznej, badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego, ocena sprawności bariery krew-mózg oraz prążki oligoklonalne w płynie mózgowo-rdzeniowym, scyntygrafia kośćca z użyciem 123I-MIBG (znakowanej jodem-123 metajodobenzyloguanidyny), oznaczenie enolazy neurospecyfi cznej, ferrytyny oraz wydalania z moczem kwasu wanilinomigdałowego, homowanilinowego i dopaminy (2, 6, 9, 20).
W leczeniu stosuje się ACTH, hormony kory nadnerczy, dożylną podaż immunoglobulin, leki immunosupresyjne, przeciwciała monoklonalne – w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym. Terapia jest długotrwała, często występują nawroty choroby, spowodowane głównie infekcją bądź redukcją dawek lub odstawieniem leków (4, 15).
W prezentowanym przez nas przypadku w oparciu o badania przeprowadzone w okresie prenatalnym rozpoznano guz przestrzeni zaotrzewnowej. Diagnoza została potwierdzona w pierwszej dobie po urodzeniu na podstawie badania przedmiotowego i badań USG. Przyjęcie postawy wyczekującej, zgodnej ze współczesnymi poglądami dotyczącymi guzów z komórek zwojowych, zakończyło się dobrym efektem. W trakcie trwającej kilka miesięcy obserwacji stwierdzano stopniową regresję masy guza. W 2 r.ż. wystąpiły u chłopca objawy zespołu opsoklonie- mioklonie – początkowo były to drżenia i mioklonie kończyn, następnie opsoklonie, w dalszej kolejności zaburzenia zachowania. Mimo przeprowadzenia szeroko zakrojonej diagnostyki – badań obrazowych (MR: mózgu, odcinka piersiowego kręgosłupa, jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej) i biochemicznych nie stwierdzono obecności nerwiaka zarodkowego. Autorzy nie spotkali w dostępnym piśmiennictwie opisu ZOM poprzedzonego inwolucją udokumentowanego badaniami prenatalnymi wrodzonego guza przestrzeni zaotrzewnowej. Prezentowany przypadek wzbogaca wciąż niedoskonałą wiedzę na temat tej rzadkiej choroby.

PIŚMIENNICTWO
1. Kinsbourne M.: Myoclonic encephalopathy of infants. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1962, 25, 271-279.2. Stefanowicz J., Iżycka-Swieszewska E., Drożyńska E. i wsp..: Neuroblastoma and opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome – clinical and pathological characteristics. Folia Neuropathol., 2008, 46(3), 176-185.3. Opsoclonus myoclonus syndrome, Diseases DB 3192.
2. Orzechowski K.: De 1’ataxie dysmetrique des yeux: Remarques sur 1’ataxie des yeux dite myoclonique (opsoclonie, opsochorie). J. Psychol. Neurol., 1927, 35, 1-18.5.
3. Matthay K.K., Blaes F., Hero B. i wsp..: Opsoclonus myoclonus syndrome in neuroblastoma. A report from a workshop on the dancing eyes syndrome at the advances in neuroblastoma meeting in Genoa, Italy, 2004. Cancer Lett. 2005, 18, 228(1-2), 275-282.
4. Pang K.K., de Sousa C., Lang B., Pike M.G.: A prospective study of the presentation and management of dancing eye syndrome/opsoclonus-myoclonus syndrome in the United Kingdom. Eur. J. Paediatr. Neurol., 2010, 14(2), 156-161.
5. Augustyn D., Jamroz E., Sobol G.: Zespół opsokloniemioklonie w przebiegu neuroblastoma. Neurol. Dziec., 2007, Vol. 16, nr 32, 65-68.
6. Mizia-Malarz A., Musioł K., Stolpa W. i wsp.: Zespół opsoklonie-mioklonie współistniejący z nerwiakiem zarodkowym współczulnym u dzieci – doświadczenia diagnostyczne i terapeutyczne jednego ośrodka. Onkol. Pol., 2010, 13, 2, 73-80.
7. Ki Pang K., Lynch B.J., Osborne J.P., Pike M.G.: Dancing Eye Syndrome associated with spontaneous recovery and normal neurodevelopment. Eur. J. Paediatr. Neurol., 2010, 14(2), 178-181.
8. Hasaerts D.E., Gorus F.K., De Meirleir L.J.: Dancing eye syndrome and hyperphosphatasemia. Pediatr. Neurol., 1998, 18(5), 432-434.
9. Houlihan C., Jampolsky M., Shilad A., Prinicipe D.: Prenatal diagnosis of neuroblastoma with sonography and magnetic resonance imaging. J. Ultrasound. Med., 2004, 23(4), 547- 550.
10. Fox N.S., Streltzoff J., Chasen S.T.: Spontaneous resolution of an adrenal mass seen on ultrasound at 17 weeks gestation. J. Pediatr. Hematol. Oncol., 2008, 30(5), 405-406.
11. Hero B., Simon T., Spitz R. i wsp.: Localized infant neuroblastomas oft en show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. J. Clin. Oncol., 2008, 20, 26(9), 1504-1510.
12. Sauvat F., Sarnacki S., Brisse H. i wsp.: Outcome of suprarenal localized masses diagnosed during the perinatal period: a retrospective multicenter study. Cancer. 2002, 1, 94(9), 2474-2480.
13. Mahony R., McParland P.: Approaches to the management of antenatally diagnosed congenital tumours. Pediatr. Radiol., 2009, 39(11), 1173-1178.
14. Pranzatelli M.R.: the neurobiology of the opsoclonus-myoclonus syndrome. Clin. Neuropharmacol., 1992, 15(3), 186-228. 15. Wilson J.: Neuroimmunology of dancing eye syndrome in children. Dev. Med. Child. Neurol., 2006, 48(8), 693-696. 16. Blaes F., Pike M.G., Lang B.: Autoantibodies in childhood opsoclonus-myoclonus syndrome. J. Neuroimmunol., 2008, 201-202, 221-226.
17. Raffaghello L., Conte M., De Grandis E. i wsp.: Immunological mechanisms in opsoclonus-myoclonus associated neuroblastoma. Eur. J. Paediatr. Neurol., 2009, 13(3), 219-223.
18. Kirsten A., Beck S., Fühlhuber V. i wsp.: New autoantibodies in pediatric opsoclonus myoclonus syndrome. Ann. N Y Acad. Sci., 2007, 1110, 256-260.
19. Pranzatelli M.R., Tate E.D., Travelstead A.L., Colliver J.A.: Long-term cerebrospinal fl uid and blood lymphocyte dynamics aft er rituximab for pediatric opsoclonusmyoclonus. J. Clin. Immunol., 2010, 30(1), 106-113.
20. Mitchell W.G., Brumm V.L., Azen C.G. i wsp.: Longitudinal neurodevelopmental evaluation of children with opsoclonusataxia. Pediatrics, 2005, 116(4), 901-907.

Adres do korespondencji:
Ewa Jamroz
Klinika Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego SUM
ul. Medyków 16, 40-752 Katowice
tel. (32) 207-16-00
[email protected]