Ogólnopolski program leczenia dzieci z cukrzycą typu 1 przy zastosowaniu pomp insulinowych*

Prospective polish insulin pump therapy programme

Ewa Pańkowska
Klinika Pediatrii
Kierownik: prof. nadzw. dr. hab. n. med. E. Pańkowska
Instytut Matki i Dziecka
Dyrektor: p. o. lek. M. Wysocka
* Projekt finansowany ze środków Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy.



Streszczenie
W Polsce, metoda ciągłego podskórnego wlewu insuliny została wprowadzona z początkiem lat 2000. Ze względu na brak algorytmów dotyczących prowadzenia tego typu insulinoterapii, a także standardów edukacyjnych zainicjowano Ogólnopolski Prospektywny Program Leczenia przy użyciu Pomp Insulinowych (OPPLP).
Celem programu było przygotowanie ośrodków diabetologicznych do szerokiego wprowadzania tej metody leczenia, zwłaszcza u dzieci w wieku przed-pokwitaniowym oraz oceny jej efektywności w porównaniu do metody wielokrotnych wstrzyknięć insuliny.
Metody: Program prowadzony był w 16 ośrodkach pediatrycznych -diabetologicznych, dwuetapowo: pierwszy etap w latach 2003-2005 obejmował edukację zespołów leczących, drugi etap: od 2005 do 2008 obejmował zbieranie danych klinicznych dotyczących pacjentów wraz z oceną kontroli skuteczności leczenia na podstawie oznaczenia w Centralnym Laboratorium stężenia hemoglobiny glikowanej. Dane zbierane było za pomocą elektronicznego systemu enCapture i automatycznie wysyłane do centralnej bazy danych. Wyniki: Szkolenia personelu oraz system zbierania danych oceniono pozytywnie. Prowadzenie programu pozwoliło na wymianę doświadczeń i integrację środowiska diabetologicznego.
Wnioski: Zainicjowany OPPLP mógłby stanowić podstawę do stworzenia Polskiego Rejestru dzieci z cukrzycą typu 1. Rejestr taki mógłby być także wykorzystany do oceny kosztów leczenia pacjenta przewlekle chorego.

Słowa kluczowe: wady cewy nerwowej, kwas foliowy, profilaktyka


Abstract
Background: Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII) in pre-pubertal children with type 1 diabetes (T1D) has been introduced in Polish Diabetic Centres since 2000. Due to the lack of education and treatment standards for CSII we have initiated the National Prospective Pump Programme (OPPLP) in the 16 Diabetic Centres in Poland.
Aim: The aim of this programme was to prepare the paediatric diabetic centres for implementation of insulin pump treatment in children and assessment of the effectivness of this treatment as compared to CSII.
Method: The Programme has been conducted in 16 centrs in two stages – the first from 2003 to2005 – included the education of Health Care Providers (HCP), and the second clinical data collection of patients and evaluation of treatment effectivness on the basis of estination of HbA1c in the Central Laboratory. Electronic net-work system – enCapture with central server was used.
Results: The HCP’ education as well as the data collection system were assessed positively. Conclusion: The OPPLP can be the basis of a National Register of children with T1D. The Register could be used also for cost effectivness assessment of the patients with T1D treatment.



Key words: neural tube defects, folic acid, prophylaxis

WSTĘP
Przebieg cukrzycy typu 1 u najmłodszych dzieci będących w wieku przedszkolnym i wczesno-szkolnym ma odrębny charakter niż u osób dorosłych czy młodzieży (1-4).
Przede wszystkim cechuje się chwiejnym przebiegiem, częstymi niedocukrzeniami i szybko postępującą destabilizacją równowagi kwasowo-zasadowej (5). Wynika to przede wszystkim ze znacznej insulino wrażliwości na egzogenną insulinę i braku insuliny endogennej. W tej grupie wiekowej występuje najwyższy wskaźnik ciężkich hipoglikemii do 58/100p/rok (6). Wraz z wiekiem wskaźnik ten obniża się, osiągając u osób dorosłych, leczonych wstrzyknięciami, 20-15/100/rok. Typowa dla małych dzieci jest silna odpowiedź hipoglikemiczna na aktywność fizyczną, która w tym wieku przeważnie nie daje się przewidzieć. W porównaniu do osób dorosłych dzieci mają ubogie zasoby glikogenu, stąd też brakuje wzrostu glikemii po podaniu glukagonu. Większość dzieci ma również słabo rozwiniętą tkankę tłuszczową, reagują więc hipoglikemią na fizjologiczną przerwę nocną w posiłkach. U dzieci w przeciwieństwie do młodzieży, nad ranem częściej dochodzi do hipoglikemii, niż do stanu przecukrzenia. Dodatkowo, u większości dzieci z cukrzycą typu 1 występuje lęk przed igłą (needle phobia) i jest ona w tej grupie wiekowej główną przyczyną ograniczonego stosowania metody intensywnej insulinoterapii. Do czasu upowszechnienia leczenia z zastosowaniem pomp insulinowych, 80% pacjentów w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym leczonych było metodą konwencjonalną opierającą się na dwóch zastrzykach na dobę. W tej metodzie bezwzględnie konieczne jest utrzymanie stałych godzin posiłków i określonych porcji jedzenia. Również lęk przed igłą jest jedną z przyczyn niskiej jakości życia dzieci i ich rodzin (7, 8). Odmienna niż u dorosłych jest także dieta najmłodszych dzieci z cukrzycą. Opiera się ona na produktach węglowodanowych o wysokim indeksie glikemicznym, powodujących szybki wzrost glikemii poposiłkowej. U dzieci występuje niechęć do spożywania produktów bogatych w błonnik. Preferują one często odrębne spożywanie produktów białkowych i węglowodanowych, co uniemożliwia prowadzenie typowej kompozycji posiłków zalecanej w przypadku leczenia insuliną. Nieprzewidywalna często u dziecka ilość spożytego pokarmu znacznie utrudnia programowanie adekwatnych do posiłków dawek insuliny. Dlatego też prowadzenie insulinoterapii u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym wymaga odrębnego, niż u osób dorosłych, postępowania w doborze metod i algorytmu insulinoterapii.
Poszukiwanie nowych metod insulinoterapii, które mogłyby, choć częściowo, rozwiązać powyższe problemy, przyczyniło się do podjęcia na początku lat 2000 leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny (CPWI) u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym (9-11, 12, 13). Z uwagi na zasadnicze różnice pomiędzy wstrzykiwaniem insuliny a podawaniem jej przez pompę, uznano, że metoda ta może mieć korzystny wpływ na przebieg cukrzycy u dzieci (14-16). Jest to tym ważniejsze, że techniczne uwarunkowania działania pompy insulinowej pozwalają na dopasowanie ilości insuliny do bieżących potrzeb dziecka, zwłaszcza związanych z żywieniem i typem jego ruchliwości.
Najważniejsze zalety pomp insulinowych w porównaniu do penów (17, 18):
• 10-krotnie wyższa dokładność dawkowania insuliny,
• znacznie mniejsze depot insuliny w tkance podskórnej związane z podaniem insuliny bazalnej (średnio 20-krotnie mniejsze niż przy wstrzyknięciu insuliny o przedłużonym czasie działania raz na dobę),
• trzy rodzaje bolusów pozwalające na modelowanie napływu insuliny w zależności od rodzaju posiłku i wchłaniania z przewodu pokarmowego,
• możliwość zmiany napływu podstawowego insuliny w dowolnym czasie z zatrzymaniem napływu insuliny np. podczas wymiotów lub wysiłku fizycznego,
• możliwość rozłożenia dawki insuliny posiłkowej na kilka bolusów,
• znaczne ograniczenie liczby zastrzyków średnio z 30 do 2 tygodniowo.
W Polsce CPWI została rozpowszechniona między innymi dzięki pomocy Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Fundacja ta od 2001 r. do 2008 r. przekazała pacjentom z cukrzycą do 10 r.ż. ponad 2000 pomp insulinowych.
Akcją tą zostały objęte wszystkie ośrodki diabetologiczno-pediatryczne, które wyraziły gotowość współpracy z Fundacją.

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA PROGRAMU
Inicjatywa wprowadzenia programu miała miejsce w 2001 roku, kiedy w Polce nie więcej niż 100 osób leczonych było metodą CPWI. Również na świecie brakowało standardów postępowania i obiektywnej oceny wyników leczenia przy użyciu pomp insulinowych dzieci w wieku przed-pokwitaniowym. W okresie tym metoda CPWI rekomendowana była dla osób dorosłych, aktywnych zawodowo i młodzieży. Dlatego też stworzono ogólnopolski program wraz z rejestrem dzieci leczonych przy użyciu pomp. Celem programu było przygotowanie ośrodków diabetologicznych do szerokiego wprowadzania tej metody leczenia zwłaszcza u dzieci w wieku przed-pokwitaniowym oraz oceny jej efektywności w porównaniu do metody wielokrotnych wstrzyknięć insuliny. METODY REALIZACJI PROGRAMU
Program OPPLP dzieci z cukrzyca typu 1 (T1DM) składał się z dwóch etapów: I etap obejmował edukację edukatorów z ośrodków diabetologiczno-pediatrycznych w Polsce i wprowadzanie CPWI u dzieci poniżej 10 roku życia. Realizowany był w latach 2003-2005. II etap – realizacja i wdrożenie programu badawczego wieloośrodkowego. Akces ośrodków diabetologiczno- -pediatrycznych do uczestniczenia w programie był dobrowolny, po podpisaniu zgody na udział w programie.
W pierwszym etapie udział brało 24 ośrodki w II-gim etapie aktywnych było 16 ośrodków diabetologicznych.

Etap I - Edukacja
Program edukacyjny składał się z edukacji zespołów leczących i edukacji pacjentów.

Edukacja zespołów leczących
Obejmowała lekarzy, pielęgniarki i dietetyczki. Na program powyższych szkoleń składały się wykłady i warsztaty o następującej tematyce: podstawy funkcji pompy insulinowej, jej obsługa techniczna, programy komputerowe do odczytu danych z pomp insulinowych, algorytm insulinoterapii u dzieci w wieku przedszkolnym, dawkowanie insuliny odpowiednie do posiłku, adaptacja dawki insuliny bazalnej, postępowanie podczas wysiłku fizycznego oraz przebiegu innych niż cukrzyca chorób, a także żywienie, problemy psycho-emocjonalne dzieci z cukrzycą. Ważną część szkolenia stanowiło organizowanie warsztatów dla pielęgniarek w celu przygotowania ich do roli tzw. trenera pompowego.

Edukacja pacjentów
Edukacja pacjentów prowadzona była przez zespoły terapeutyczne poszczególnych ośrodków diabetologicznych zgodnie ze standardami postępowania opracowanymi podczas treningów oraz wypływające z własnych doświadczeń ośrodków biorących udział w programie.
Przebieg szkolenia i jego realizacja w dużej mierze zależała od możliwości poszczególnych zespołów leczących poradni/oddziału diabetologicznego.

Etap II - Część badawcza - Zbieranie danych klinicznych
Etap ten realizowany był w 16 ośrodkach pediatryczno- diabetolgicznych w latach od września 2005 do lipca 2008 roku. Badania prowadzone były według opracowanego wspólnie protokołu z 2005 roku, poprzedzone uzyskaniem zgody komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Celem badania było zarejestrowanie pacjentów w wieku przed-pokwitaniowym, długofalowa ocena efektów i bezpieczeństwa leczenia dzieci metodą CPWI w porównaniu do metody wielokrotnych wstrzyknięć (MWW) oraz ocena jakości leczenia w Polsce. Wyznaczenie standardów i zasad postępowania w leczeniu metodą CPWI dzieci w wieku rozwojowym z T1DM.
W badaniu tym zastosowano elektroniczny system zapisywania danych z wizyt. W trakcie wizyty podstawowej i wizyt kontrolnych zbierano następujące dane:
demograficzne, dotyczące rozwoju fizycznego, kontroli metabolicznej i insulinoterapii. Dane demograficzne obejmowały: wiek pacjenta, wiek zachorowania na cukrzycę, rodzinne występowanie cukrzycy; rozwój fizyczny: masa ciała, wzrost, body mass index (BMI), historia powikłań ostrych takich jak kwasica ketonowa i ciężkie hipoglikemie, wszystkie hospitalizacje. Dokumentowano również dane dotyczące edukacji diabetologicznej rodziców i dzieci.
Metoda leczenia: MWW, konwencjonalna insulinoterapia (KT) i CPWI; rodzaj stosowanej insuliny, dawka dobowa. Dane te zbierane były podczas planowanych wizyt kontrolnych w poradniach diabetologicznych.
Podczas wizyty pobierana była również krew włośniczkowa w celu oznaczenia HbA1c.
Zebrane dane gromadzone były z użyciem elektronicznej bazy danych enCapture (Medtronic). Każda z poradni wyposażona była w komputer pc z odpowiednim oprogramowaniem, a także oprogramowaniem Pumps&Meters Solutions vs 7.0 i Smart pix do odczytywania elektronicznej pamięci pomp insulinowych. Po wprowadzeniu dane były synchronizowane i przekazywane na centralny serwer w Belgii (ryc. 1). Parametry insulinoterapii opisane były przez następujące cechy: dawka dobowa insuliny, podstawowa dawka insuliny, rodzaje stosowanych bolusów, liczba bolusów na dobę z okresu 120 dni poprzedzających wizytę w poradni.
Informacje zbierane były zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych.

Oznaczenie HbA1c:
Jak już wspomniano w trakcie wizyty podstawowej i wizyt kontrolnych pobierana była krew włośniczkowa w celu oznaczenia stężenia hemoglobiny glikowanej.
Próbki krwi wysyłane była do Centralnego Laboratorium Katedry Chorób Metabolicznych CM UJ, Kraków, Klinika Diabetologii UJ.

OCENA PROGRAMU I DYSKUSJA
Ogólnopolski Program Leczenia przy użyciu Pomp Insulinowych po raz pierwszy pozwolił na rejestrację grupy najmłodszych pacjentów z T1DM. Do niedawna pacjenci ci stanowili grupę marginalną dzieci z cukrzycą. W ciągu ostatnich 10 lat powiększyła się ona 3-4-krotnie.
Badanie to ujawniło preferencje rodzin małych dzieci co do wyboru metody leczenia. Większość (ponad 70%) zdecydowała się na insulinoterapię przy użyciu pomp insulinowych, mimo barier ekonomicznych (brak refundacji kosztów osprzętu do 2006 roku). Co ciekawe analiza wskazań do leczenia przy użyciu pomp wykazała, że główną przyczyną dla jej zastosowania była chęć poprawy jakości życia dziecka i rodziny i zmniejszenie stresu wynikającego z konieczności wstrzykiwania insuliny. Obecnie w wielu krajach leczenie tą metodą wprowadzane było tylko ze wskazań lekarskich, jak np. niewyrównana cukrzyca, nawracające hipoglikemie, efekt brzasku. Jednak, już w opracowanym wspólnie międzynarodowym konsensusie opublikowanym w 2007 r.
dotyczącym wskazań do CPWI podkreślono, że jest to metoda która powinna być stosowana u małych dzieci i niemowląt (19).
Realizacja programu OPPLP ma kilka słabych punktów.
Przede wszystkim jest to niekompletna baza danych oraz brak środków na kontynuację prowadzenia powyższego programu. Brak danych wszystkich pacjentów którzy brali udział, uwarunkowany był przede wszystkim trudnościami technicznymi podczas wysyłania danych. Program ten realizowany był poprzez elektroniczny CRF i internetową synchronizację danych na centralny serwer. Podczas realizacji programu, na poziomie ośrodka diabetologicznego wielokrotnie występowały przerwy w dostępie do internetu, trudności techniczne podczas synchronizacji z centralnym serwerem i trudności w organizacji miejsca na prowadzenie badania z dostępem do internetu. Na uwagę zasługuje fakt, że w okresie tym było to pierwsze badanie pediatryczno-diabetologiczne, którego podstawą w przesyłaniu danych była sieć internetowa ośrodków.
Projekt ten o charakterze pilotażowym, jako jeden z nielicznych łączy trening edukatorów sprawujących opiekę nad dzieckiem z cukrzycą z oceną efektów i jakości leczenia przy wprowadzaniu nowych technologii do powszechnej praktyki lekarskiej.

WNIOSKI
Program może być wzorem i matrycą do opracowania ogólnopolskiego rejestru pacjentów pediatrycznych z T1DM a także źródłem informacji o jakości leczenia, kondycji ośrodków diabetologicznych i pośrednio może stanowić podstawę w ocenie kosztów leczenia pacjenta przewlekle chorego.

PIŚMIENNICTWO
1. Dirlewanger M., Perrenoud L., Castellsague-Perolini M., Schwitzgebel V.M.: The diabetic child and the specifics of insulin therapy. Rev Med Suisse 2007 Apr 18, 3(107), 994-1000.
2. Mortensen H.B., Robertson K.J., Aanstoot H.J., Danne T., Holl R.W., Hougaard P., Atchison J.A., Chiarelli F., Daneman D., Dinesen B., Dorchy H., Garandeau P., Greene S., Hoey H., Kaprio E.A., Kocova M., Martul P., Matsuura N., Schoenle E.J., Sovik O., Swift P.G., Tsou R.M., Vanelli M., Aman J.: Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. hvidore study group on childhood diabetes. Diabet. Med. 1998 Sep, 15(9), 752-759.
3. Mortensen H.B., Hougaard P.: Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. the hvidore study group on childhood diabetes. Diabetes Care 1997 May, 20(5), 714-720.
4. Mortensen H.B., Hougaard P.: International perspectives in childhood and adolescent diabetes: A review. the hvidore study group on childhood diabetes. J Pediatr Endocrinol Metab 1997 May-Jun, 10(3), 261-264.
5. Wolfsdorf J., Craig M.E., Daneman D., Dunger D., Edge J., Lee W., Rosenbloom A., Sperling M., Hanas R.: Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009 Sep, 10 Suppl 12, 118-133.
6. Rewers M., Pihoker C., Donaghue K., Hanas R., Swift P., Klingensmith G.J.: Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009 Sep, 10 Suppl 12, 71-81.
7. Howe C.J., Ratcliffe S.J., Tuttle A., Dougherty S., Lipman T.H.: Needle anxiety in children with type 1 diabetes and their mothers. MCN Am J Matern Child Nurs 2011 Jan- Feb, 36(1), 25-31.
8. Hanas R.: CSII in children with diabetes. Acta Biomed 2005, 76 Suppl 3, 36-38
9. Fuld K., Conrad B., Buckingham B., Wilson D.M.: Insulin pumps in young children. Diabetes Technol Ther 2010 Jun, 12 Suppl 1, S67-71.
10. Alemzadeh R., Parton E.A., Holzum M.K.: Feasibility of continuous subcutaneous insulin infusion and daily supplemental insulin glargine injection in children with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2009 Aug, 11(8), 481-486.
11. Churchill J.N., Ruppe R.L., Smaldone A.: Use of continuous insulin infusion pumps in young children with type 1 diabetes: A systematic review. J. Pediatr. Health Care 2009 May-Jun, 23(3), 173-179.
12. Bode B.W., Tamborlane W.V., Davidson P.C.: Insulin pump therapy in the 21st century. strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgrad. Med. 2002 May, 111(5), 69-77; quiz 27.
13. Pankowska E., Lipka M., Wysocka M., Szypowska A., Trippenbach-Dulska H., Czaplinska M., Kolodziejska B.: [Metabolic control in young children with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump)]. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw. 2003, 9(1), 11-15.
14. Bode B.W., Tamborlane W.V., Davidson P.C.: Insulin pump therapy in the 21st century. strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgrad. Med. 2002 May, 111(5), 69-77; quiz 27.
15. Bode B.W., Sabbah H.T., Gross T.M., Fredrickson L.P., Davidson P.C.: Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy. Diabetes Metab. Res. Rev. 2002 Jan-Feb, 18 Suppl 1, S14-20.
16. Pankowska E., Lipka M., Wysocka M., Szypowska A., Trippenbach-Dulska H., Czaplinska M., Kolodziejska B.: Metabolic control in young children with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump). Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw. 2003, 9(1), 11-15.
17. Battelino T.: Risk and benefits of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) treatment in school children and adolescents. Pediatr. Diabetes 2006 Aug, 7 Suppl 4, 20-24.
18. Battelino T., Ursic-Bratina N., Bratanic N., Zerjav-Tansek M., Avbelj M., Krzisnik C.: The use of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) as the treatment of choice in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2004 Aug, 1 Suppl 3, 537-539.
19. Phillip M., Battelino T., Rodriguez H., Danne T., Kaufman F.: Use of insulin pump therapy in the pediatric age-group: Consensus statement from the european society for paediatric endocrinology, the lawson wilkins pediatric endocrine society, and the international society for pediatric and adolescent diabetes, endorsed by the american diabetes association and the european association for the study of diabetes. Diabetes Care 2007 Jun, 30(6), 1653-1662.

Adres do korespondencji:
Ewa Pańkowska
Klinika Pediatrii
Instytut Matki Dziecka
ul. Kasprzaka 17A, 01-211 Warszawa
[email protected]