Jakość leczenia dzieci z cukrzycą typu 1 w oparciu o ogólnopolski prospektywny program leczenia przy użyciu pomp insulinowych

The quality of treatment in children with type 1 diabetes based on the polish prospective pump programme

Ewa Pańkowska1, Marlena Błazik1, Elżbieta Czerniawska2, Agnieszka Szadkowska2, Bożena Florys3, Przemysława Jarosz-Chabot4, Lucyna Lisowicz5, Joanna Nazim6, Anna Noczyńska7, Wojciech Młynarski2, Małgorzata Myśliwiec8, Mieczysław Szalecki9, Krystyna Wójcik10
1Klinika Pediatrii
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. E. Pańkowska
Instytut Matki i Dziecka
Dyrektor: p.o. lek. med. M. Wysocka
2Klinika Chorób Dzieci, Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. W. Młynarski
3II Klinika Chorób Dzieci Białostocki Uniwersytet Medyczny
Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Bossowski
4Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej ŚLUM
Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Małecka-Tendera
5Poradnia Diabetologiczna, Szpital Wojewódzki w Rzeszowie
Kierownik: lek. med. E. Gołębiowska
6Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Katedry Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Starzyk
7Klinika Endokrynologii Wieku Rozwojowego, Wrocławki Uniwersytet Medyczny
Kierownik: prof. dr hab. A. Noczyńska
8Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii, Akademia Medyczna w Gdańsku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Balcerska
9Centrum Zdrowia Dziecka, Klinika Endokrynologii
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. M. Szalecki
10II Klinika Pediatrii, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Urasiński


Streszczenie
Wstęp: W populacji pediatrycznej jakość kontroli metabolicznej w cukrzycy typu 1 (T1DM) jest wykładnikiem ryzyka wystąpienia powikłań narządowych, które ujawniają się w życiu dorosłym. W ostatniej dekadzie istotne zmiany zaszły w najczęściej stosowanych metodach leczenia, natomiast brakuje danych epidemiologicznych o efektach leczenia dzieci z T1DM w wieku przed-pokwitaniowym. Celem badania była ocena wpływu Ogólnopolskiego Prospektywnego Programu Leczenia przy użyciu Pomp Insulinowych (OPPLP) obejmującego szkolenie personelu ośrodków diabetologicznych oraz ujednolicenie metod postępowania przy wprowadzaniu leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny (CPWI) na jakość kontroli metabolicznej dzieci z T1DM w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym w Polsce.
Metoda i materiał: Badanie populacyjne prowadzone było w latach od 2005 do 2008. Udział wzięło 920 pacjentów, w wieku od 1,2 do 14,6 lat, mediana wynosiła 8,5 lat; 71,75 % dzieci było w wieku przed-pokwitaniowym, 734 pacjentów otrzymywało leczenie CPWI. W ramach badania zbierano dane kliniczne, pobierano krew na oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w centralnym laboratorium. Badanie przebiegło zgodnie z protokołem OPPLP. Dane zbierane były za pomocą elektronicznego systemu en- Capture i automatycznie wysyłane do centralnej bazy danych.
Wyniki: Analizę przeprowadzono w oparciu o dane uzyskane podczas 1657 wizyt, mediana HbA1c w badanej grupie wynosiła 7,46% (min 5%, max 12,1%); 60,1% pacjentów uzyskało rekomendowane wartości kontroli glikemii HbA1c<7,5%. Poziom kontroli glikemii w ośrodkach diabetologicznych biorących udział w programie był porównywalny i mediana HbA1c mieściła się w granicach od 6,5% do 8,0%. W kolejnych latach w realizacji programu obserwowano dobrą jakość kontroli glikemii: 2005 rok mediana HbA1c -7,6%, 2006 r. - 7,2%, 2007 r. - 7,0%, 2008 r. - 7,5%. W badanej grupie stwierdzono istotną dodatnią korelacje HbA1c z czasem trwania cukrzycy (r=0,17, p<0,005).
Wnioski: Ogólnopolski Program Leczenia z wykorzystaniem Pomp Insulinowych, w tym edukacja zespołu lekarzy i pielęgniarek ośrodków diabetologicznych przyniosła optymalizację kontroli metabolicznej dzieci w wieku przedszkolnym i wczesno-szkolnym. Przyczynił się także do wyrównania poziomu jakości leczenia w poszczególnych ośrodkach diabetologicznych niezależnie od ich wielkości. Prowadzenie i organizowanie programów w oparciu o współpracę wielu ośrodków i o okresowo prowadzone szkolenia przynosi pożądane efekty. Celowe byłoby kontynuowanie programu, a docelowo stworzenie ogólnopolskiego rejestru dzieci z T1DM.

Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, dzieci, pompa insulinowa, HbA1c


Abstract
Background: In pediatric patients with type 1 diabetes mellitus, the value of HbA1c is a predictor of the risk of late systemic complications in adulthood. In the last years significant changes in the method of treatment in pre-pubertal children with T1D have taken place. However, there is lack of precise data concerning the results of metabolic control of this group of patients.
The aim was to assess the impact of the Polish Prospective Insulin Pump Programme (OPPLP) on the quality of metabolic control in prepubertal children with T1D. The OPPLP included also education for diabetological staff (HPC) from the Polish Diabetic Centres as well as standardization of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) implementation procedures.
Material and methods: Population studies were conducted in the years: 2005-2008. 920 patients were enrolled at age from 1.2 to 14.6 years (median 8.5 years). 71.75 % of patients were in pre-pubertal age. 734 patients received CSII therapy. The cross sectional, prospective study, conducted according to the protocol of the OPPLP with the clinical data collection from 2005 to 2008. We analyzed the data obtained during 1657 visits and assessed 1657 blood samples for HbA1c value in the Central Laboratory. The clincial data were recorded in the electronic net-database.
Results: In whole group the median of HbA1c was 7.46 % (min. 5% - max. 12.1%); 60.1% patients has HbA1c below 7.5%. The quality of treatment was comparable among the centres: med. HbA1c ranged from min. 6.5% to max. 8.0%. During the period from 2005 to 2008 effective results were obtained in glycemic control: med. HbA1c: 2005 – 7.6%, 2006 – 7.2%, 2007 – 7.0% and 2008 – 7.5%. Slightly higher HbA1c was observed in children with longer duration of diabetes (r=0.17, p<0.005).
Conclusions: The OPPLP, including HCP education, enabled optimalization of metabolic control in the prepubertal children switched on the pump therapy. Moreover, the programme brought about an even level of treatment between the Polish Diabetic Centres irrespective of their size. It is important to continue the programme and to develop a country level register of children with T1D.



Key words: type 1 diabetes mellitus children, insulin pump, HbA1c

WSTĘP
Podstawowym zadaniem w leczeniu dzieci z T1DM jest utrzymanie stabilnej glikemii, zbliżonej do wartości wykazywanej przez osoby zdrowe. Dawniej uważano, że przebieg tej choroby przed okresem dojrzewania jest „wolny od ryzyka”, „chroniący” przed powikłaniami, zwłaszcza przed uszkodzeniem drobnych naczyń krwionośnych (1). Taka koncepcja jednak nie została potwierdzona i nawet może być niebezpieczna, dając przyzwolenie na dopuszczenie do wyższych poziomów glikemii u małych dzieci z T1DM. Wyniki wielu badań wskazują, że w odniesieniu do pacjentów z cukrzycą rozpoznaną we wczesnym dzieciństwie, jakość kontroli glikemii ma wpływ na ryzyko wystąpienia i rozwoju powikłań narządowych zwłaszcza w późniejszym okresie życia. Wykazano, że wystąpienie cukrzycy przed okresem dojrzewania 1-3-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia retinopatii i 4-5-krotnie ryzyko nefropatii (2, 3). Częstość występowania retinopatii w późniejszym okresie życia szacuje się na 25%, a utrzymywanie stężenia we krwi HbA1c powyżej 8,3% przed okresem pokwitania, przyspiesza wystąpienie zmian naczyniowych na dnie oka (4, 5).
Skrivarhaug T. i wsp. opierając się na ponad 10-letniej obserwacji, opublikowali w 2006 roku (6) dane dotyczące skali częstości rozwoju retinopatii i nefropatii u pacjentów z cukrzycą rozpoznaną w dzieciństwie. Autorzy zwrócili uwagę, że częstość występowania retinopatii istotnie zmniejszyła się na przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych wraz z wprowadzeniem metody wielokrotnych wstrzyknięć. Po 25 latach jedna osoba na 10 nie miała retinopatii, ale tylko jedna z 10 miała proliferacyjną retinopatię w ciągu pierwszych 25 lat od momentu rozpoznania cukrzycy. Przed wprowadzeniem intensywnej insulinoterapii, prawie co druga osoba rozwijała retinopatię proliferacyjną. Obecnie, w świetle badań prospektywnych nad czynnikami ryzyka powikłań narządowych, uważa sie, że utrzymanie poziomu HbA1c na poziomie nie wyższym niż 7,5% znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia retinopatii i nefropatii w późniejszym wieku (7, 8, 9). Z drugiej strony obserwujemy, że powyższą, zalecaną kontrolę glikemii osiąga nie więcej niż 50% pacjentów w wieku rozwojowym (10-12). Jest to niepokojące, zważywszy na fakt, że w ostatnim dziesięcioleciu jesteśmy świadkami nowej tendencji w zachorowalności na cukrzycę typu 1. Rocznie zachorowalność wzrasta o 3,5%, i czterokrotnie w grupie dzieci w wieku przedszkolnym (13-15). Tym samym w ciągu najbliższych 20 lat może dojść do wzrostu inwalidztwa pośród osób młodych dorosłych z T1DM rozpoznaną we wczesnych okresie życia (Elary Onset Diabetes, EOD).
Brakuje badań dotyczących stosowanych metod, jakości i kontroli skuteczności leczenia dzieci w wieku przedpokwitaniowym. Celem badania była ocena wpływu OPPLP obejmującego szkolenie personelu ośrodków diabetologicznych i ujednolicenie metod postępowania przy wprowadzaniu leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny (CPWI) na jakość kontroli metabolicznej dzieci z T1DM w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym w Polsce.

MATERIAŁ I METODA
W badaniu wzięło udział 16 ośrodków diabetologicznych w Polsce. Badanie przeprowadzono u 920 pacjentów, z których 738 dzieci otrzymało leczenie przy użyciu osobistej pompy insulinowej. Mediana wieku badanej grupy (n=920) wynosiła 8,5 lat (min-1,2 max 14,6 lat).
Analizowano dane zebrane z 1657 wizyt (tab. I). Przy włączaniu pacjentów do programu przyjęto następujące kryteria: pacjenci z rozpoznaną T1DM, u których leczenie przy użyciu pompy insulinowej wprowadzono przed ukończeniem 10 roku życia, pacjenci leczeni metodą wielokrotnych wstrzyknięć (MWW) do 10 r.ż., których rodzice/opiekunowie wyrazili zgodę na udział w badaniu i chęć do współpracy.

Wskazania do leczenia pompą insulinową
Najczęstszym wskazaniem do leczenia pompą insulinową była jakość życia 45,5%, na drugim miejscu lęk przed igłą 45%, pozostałe 10% to wysokie stężenie HbA1c, nawracające hipoglikemie i objaw brzasku.
Analizę przeprowadzono w oparciu o bazę danych OPPLP. Dane zbierane były zgodnie z protokołem badania z roku 2005. Podstawowe założenia OPPLP przedstawione zostały w artykule: „Ogólnopolski program leczenia dzieci z cukrzycą typu 1 przy zastosowaniu pomp insulinowych”( p. str. 10)

Oznaczenie hemoglobiny glikowanej
Badanie to wykonywano w certyfikowanym centralnym laboratorium Katedry Chorób Metabolicznych CM UJ, Kraków, przy użyciu metody HPLC Bio-Rad z zakresem normy od 4,2 do 5,8%, zgodnie z normami DCCT/National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP).

Metoda statystyczna
Analizy statystycznej dokonano przy użyciu programu Statistica 9.0 (licencja AXAP001C942907AR-W).
W wyniku analiz przeprowadzonych przy pomocy testu Shapiro-Wilka odrzucono hipotezę o normalności rozkładów wszystkich badanych parametrów. W związku z tym przy porównaniu dwóch grup stosowano dalej test U Manna-Whitneya, a przy porównaniu trzech lub więcej grup test H Kruskalla-Wallisa. Siłę związku między badanymi parametrami oceniano przy pomocy współczynnika korelacji rang Spearmana. We wszystkich testach jako poziom istotności przyjęto p<0,05. Badanie prowadzone było za zgodą Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

WYNIKI
W badanej grupie stwierdzono istotne różnice pomiędzy grupą pacjentów leczonych MWW a CPWI pod względem czasu trwania cukrzycy, BMI i zapotrzebowania na insulinę.

Kontrola metaboliczna
Kontrolę metaboliczną oceniano na podstawie wartości procentowej HbA1c. Analizę wyrównania metabolicznego przeprowadzono w oparciu o dane z 1657 wizyt i w zależności od metody leczenia grupa 1 MWW (829) i grupy 2 CPWI (828). Wyniki mediany dla HbA1c w całej grupie był na poziomie 7,46%: I kwartyl 6,7% i III kwartyl 8,0%. W grupach 1 i 2 mediana osiągnęła ten sam poziom 7,3%: I i III kwartyl odpowiednio dla grupy 1 (6,8%;8,0%) i grupy 2 (6,7%;7,9%) p=0,58. Porównano zestawiania procentowe grup w zależności od poziomu HbA1c, jednakże w żadnym przypadku nie osiągnięto istotności statystycznej (p>0,05) (ryc. 1).
Dokonano korelacji HbA1c z wiekiem i czasem trwania cukrzycy oraz okresem leczenia przy użyciu pompy insulinowej. Zanotowano słabą dodatnią korelację czasu trwania cukrzycy r=0,14 i leczenia z użyciem pompy insulinowej r=0,17 (p<0,005).
Ocena kontroli metabolicznej w zależności od wielkości ośrodka diabetologicznego wykazała porównywalną kontrolę metaboliczną. Najniższa mediana HbA1c była w ośrodku średniej wielkości (Średni) HbA1c 7,0% vs (Mały) 7,25% i (Duży) HbA1c -7,4%, różnice w med. HbA1c między ośrodkami nie przekraczały 1,5%, (min. 6,5% – max. 8%) (tab. II).
Odnotowano różnice statystycznie znamienne w kontroli glikemii w kolejnych latach obserwacji w roku 2005 mediana HbA1c wynosiła 7,6%, w 2006 r. - 7,2%, 2007 roku - 7,0% a w 2008 roku wzrosła do 7,5% (ryc. 2).
Przeprowadzona analiza wskazuje na sukcesywne obniżanie się wartości HbA1c wraz z czasem trwania programu. W trakcie realizacji programu odnotowano 23 przypadki ciężkiej hipoglikemii (wskaźnik 0,9/100 p/rok) i 34 kwasicy ketonowej (wskaźnik 1,33/100p/rok).
DYSKUSJA

Wyniki kontroli glikemii u dzieci z T1DM objętych leczeniem w ramach programu OPPLP w wieku 0-14 lat wskazują, że większość pacjentów osiągnęła zalecane przez International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes wartości wyrównania metabolicznegoj – HbA1c (16). Niższe wartości HbA1c stwierdzano w grupie CPWI niż MWW. Kontrola glikemii była porównywalna niezależnie od wieku dziecka, natomiast pogarszała się wraz z czasem trwania cukrzycy. Wyniki badania ogólnopolskiego wskazują, że HbA1c jest średnio o 0,5% niższa niż w badaniach prowadzonych na podobnej populacji w świecie (17-19). W badaniu wieloośrodkowym, międzynarodowym PedPump 1 Study średnia wartość HbA1c w wieku przed-pokwitaniowym wynosiła 7,72±0,88 (n=128), badanie to nie obejmowało dzieci leczonych metodą wielokrotnych wstrzyknięć (17). Natomiast w badaniu PedPump 2, obejmującym 1041 pacjentów z 17 ośrodków, średnia HbA1c wynosiła 8,0 ±1,3%. Najniższa była w podgrupie przedszkolnej 7,5±0,9% i wczesnoszkolnej HbA1c; wynosiła 7,7±1,0% (20). W badaniu populacyjnym szwedzkim SWEDIABKIDS poświeconym jakości leczenia dzieci z T1DM średnia HbA1 była wyższa niż w badaniach własnych i wynosiła 8,3%. Tylko w jednym ośrodku uzyskano rekomendowane wartości HbA1c (21); dodatkowo uwagę również zwraca większa rozpiętość wyników kontroli metabolicznej pomiędzy ośrodkami, w porównaniu do wyników przedstawionych przez nas.
Znaczne zrożnicowanie w średnich wartościach HbA1c (δ 2,2%) opisywano w badaniu międzynarodowym, wieloośrodkowym. średnia HbA1c dla pacjentow powyżej 11 roku wynosiła 8,2±1,4%, a średnie rożnice w HbA1c były znaczące statystycznie (A1C od 7,4 do 9,2%; P<0,001) (22). Prezentowane przez nas wyniki wskazują, że w 16 polskich ośrodkach maksymalna różnica wynosiła jedynie 1,5%; a tylko w dwóch na 16, mediana HbA1c była powyżej wartości rekomendowanych.
Ważnym zagadnieniem jest odpowiedź na pytanie, czy w ciągu lat następuje poprawa jakości leczenia. Było to przedmiotem prezentowanej przez nas pracy oraz badania międzynarodowego Hvidore Study w którym to porównywano wyniki HbA1c w czterech kolejnych latach. Dla całej populacji jakość kontroli metabolicznej była porównywalna w kolejnych przedziałach czasowych.
W większości ośrodków nie stwierdzano poprawy w porównaniu do poprzedniej analizy, a tylko w trzech przypadkach stwierdzano uzyskanie obniżenia się HbA1c (12). W badaniu OPPLP, kolejne lata realizacji programu zwłaszcza na przełomie 2005/2007 związane były z poprawą kontroli metabolicznej wzgl. z utrzymaniem jej na dobrym poziomie. Prawdopodobnie przyczyną powyższych różnic jest to, że program OPPLP realizowany był dwuetapowo i część badawcza poprzedzona była edukacją zespołów szkolących pacjentów w poradniach diabetologicznych. Wydaje się, że również w tym jednorodnym programie edukacyjnym obejmującym najważniejsze aspekty funkcjonalnej insulinoterapii, należy upatrywać przyczyn porównywalnej jakości leczenia pomiędzy ośrodkami niezależnie od stosowanej metody insulinoterapii: CPWI czy MIT. Odnosząc powyższe wyniki do badania DiabCare prowadzonego na ternie Polski w 29 ośrodkach i obejmującego 1786 pacjentów, zwraca uwagę znaczna różnica w jakości kontroli metabolicznej pomiędzy ośrodkami (23). Należy przy tym podkreślić, że 50% stanowili pacjenci powyżej 13 roku życia, nie było pacjentów leczonych przy użyciu pomp insulinowych a u połowy z nich stosowano metodę konwencjonalną. Zestawienie wyników tych dwóch ogólnopolskich programów pediatrycznych pokazuje na istotną poprawę jakości leczenia w Polsce.
Program OPPLP dodatkowo jest źródłem informacji dotyczących wskazań do stosowania metody CPWI i kontroli metabolicznej. Program ten pokazuje jak istotnym czynnikiem przy wyborze metody insulinoterapii jest jakość życia. Wyniki przeprowadzonego przez nas badania mogą być przyczynkiem do dyskusji nad wskazaniami do wykorzystania pomp insulinowych w insulinoterapii a także do odpowiedzi na pytanie czy metoda ta ma być uważana za interwencyjną czy też alternatywną formę insulinoterapii. W przyszłości, w oparciu o powyższe badanie zasadna byłaby ocena efektów leczenia metoda CPWI w okresie adolescencji a także ocena najczęstszych przyczyn i częstości powrotu do metody wielokrotnych wstrzyknięć. Wskazane są również analizy farmakoekonomiczne stosowania ciągłego podskórnego wlewu z insulinami analogowymi w celu optymalizacji kosztów w opiece nad pacjentem przewlekle chorym.

WNIOSKI
Ogólnopolski Program Leczenia z wykorzystaniem Pomp Insulinowych, w tym edukacja zespołu lekarzy i pielęgniarek ośrodków diabetologicznych przyniosła optymalizację kontroli metabolicznej dzieci w wieku przedszkolnym i wczesno-szkolnym. Program przyczynił się także do wyrównania poziomu leczenia w poszczególnych ośrodkach diabetologicznych niezależnie od ich wielkości. Prowadzenie i organizowanie programów w oparciu o współpracę wielu ośrodków i okresowe prowadzenie szkolenia personelu i pacjentów względem ich opiekuna przynosi pożądane efekty. Celowe byłoby kontynuowanie programu, a docelowo stworzenie ogólnopolskiego rejestru dzieci z T1DM.

PODZIĘKOWANIA
Dla WOŚP za finansowanie badania i za docenienie podjętego
przez nas problemu.
Dla wszystkich osób biorących udział w realizacji badania :
Olsztyn: Elżbieta Kolender, Bożena Klonowska, Barbara
Łęcka, Dorota Charemska
Rzeszów: Barbara Surdej, Bożena Olech
Łódź: Justyna Wróblewska
Kielce: Elżbieta Skotarczyk-Kowalska, Ewa Piątkowska, Irena
Jałowiec, Beata Mogielska, Izabella Biernacka-Florczak,
Danuta Pyczek
Białystok: Jadwiga Peczyńska
Toruń: Barbara Iwaniszewska, Ewa Koch
Sopot: Agnieszka Janikowska-Skłucka
Szczecin: Małgorzata Grabias
Gdańsk: Małgorzata kawko, Beata Sztangierska
Katowice: Mariola Minkina- Pędras, Anna Czupryniak,
Ewa Borowiak-Zielinska
Opole: Sławomir Rak
Gliwice: Dorota Szot, Barbara Malanowicz, Grażyna Kowalska
Kraków: Małgorzata Głowacka
Warszawa: Maria Wierzchowska, Anna Olszewska

PODZIĘKOWANIA dla:
- firm: Medtronic Poland i Medtronic International Trading Sarle za udostępnieni programu enCapture,
- firm: Firmie Roche i Novo Nordisk Poland za wsparcie w realizacji badania i opracowaniu danych.

PIŚMIENNICTWO
1. Kostraba J.N., Dorman J.S., Orchard T.J., Becker D.J., Ohki Y., Ellis D., Doft B.H., Lobes L.A., LaPorte R.E., Drash A.L.: Contribution of diabetes duration before puberty to development of microvascular complications in IDDMsubjects. Diabetes Care 1989 Nov-Dec, 12(10), 686-693 .
2. Donaghue K.C., Fairchild J.M., Craig M.E., Chan A.K., Hing S., Cutler L.R., Howard N.J., Silink M.: Do all prepubertal years of diabetes duration contribute equally to diabetes complications?. Diabetes Care 2003 Apr, 26(4), 1224-1229.
3. Donaghue K.C., Fung A.T., Hing S., Fairchild J., King J., Chan A., Howard N.J., Silink M.:The effect of prepubertal diabetes duration on diabetes. microvascular complications in early and late adolescence. Diabetes Care 1997 Jan, 20(1), 77-80.
4. Gallego P.H., Wiltshire E., Donaghue K.C.: Identifying children at particular risk of long-term diabetes complications. Pediatr Diabetes 2007 Oct, 8 Suppl 6, 40-48.
5. Gallego P.H., Bulsara M.K., Frazer F., Lafferty A.R., Davis E.A., Jones T.W.: Prevalence and risk factors for microalbuminuria in a population-based sample of children and adolescents with T1DM in western australia. Pediatr Diabetes 2006 Jun, 7(3), 165-172.
6. Skrivarhaug T, Fosmark DS, Stene LC, Bangstad HJ, Sandvik L, Hanssen KF, Joner G. :Low cumulative incidence of proliferative retinopathy in childhood-onset type 1 diabetes: A 24-year follow-up study. Diabetologia 2006 Oct;49(10):2281-90
7. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes control and complications trial. diabetes control and complications trial research group. J. Pediatr. 1994 Aug, 125(2), 177-188. 8. Adverse events and their association with treatment regimens in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 1995 Nov, 18(11), 1415-1427.
9. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. the diabetes control and complications Trial/Epidemiology of diabetes interventions and complications research group. N. Engl. J. Med. 2000 Feb 10, 342(6), 381-389.
10. Holl R.W., Grabert M., Heinze E., Sorgo W., Debatin K.M.: Age at onset and long-term metabolic control affect height in type-1 diabetes mellitus. Eur. J. Pediatr. 1998 Dec, 157(12), 972-977.
11. Holl R.W., Swift P.G., Mortensen H.B., Lynggaard H., Hougaard P., Aanstoot H.J., Chiarelli F., Daneman D., Danne T., Dorchy H., Garandeau P., Greene S., Hoey H.M., Kaprio E.A., Kocova M., Martul P., Matsuura N., Robertson K.J., Schoenle E.J., Sovik O., Tsou R.M., Vanelli M., Aman J.: Insulin injection regimens and metabolic control in an international survey of adolescents with type 1 diabetes over 3 years: Results from the hvidore study group. Eur. J. Pediatr. 2003 Jan, 162(1), 22-29.
12. Danne T., Mortensen H.B., Hougaard P., Lynggaard H., Aanstoot H.J., Chiarelli F., Daneman D., Dorchy H., Garandeau P., Greene S.A., Hoey H., Holl R.W., Kaprio E.A., Kocova M., Martul P., Matsuura N., Robertson K.J., Schoenle E.J., Sovik O., Swift P.G., Tsou R.M., Vanelli M., Aman J.: Persistent differences among centers over 3 years in glycemic control and hypoglycemia in a study of 3,805 children and adolescents with type 1 diabetes from the hvidore study group. Diabetes Care 2001 Aug, 24(8), 1342- 1347.
13. The DIAMOND project group. incidence and trends of childhood type 1 diabetes wordwide 1990-1999. Diabetic Medicine 2006, 23(8), 857-866.
14. Patterson C.C., Dahlquist G.G., Gyürüs E., Green A., G, S, Group. ES.: Incidence trends for childhood type 1 diabetes in europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005- 20: A multicentre prospective registration study. Lancet 2009, 373(9680), 2027-2033.
15. Soltesz G., Patterson C.C., Dahlquist G.: Worldwide childhood type 1 diabetes incidence--what can we learn from epidemiology?. Pediatr. Diabetes 2007 Oct, 8 Suppl 6, 6-14.
16. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2009 compendium. Pediatric Diabetes 2009, 10(Suppl. 12).
17. Danne T., Battelino T., Kordonouri O., Hanas R., Klinkert C., Ludvigsson J., Barrio R., Aebi C., Gschwend S., Mullis P.E., Schumacher U., Zumsteg U., Morandi A., Rabbone I., Cherubini V., Toni S., de Beaufort C., Hindmarsh P., Sumner A., van Waarde W.M., van den Berg N., Phillip M.: A crosssectional international survey of continuous subcutaneous insulin infusion in 377 children and adolescents with type 1 diabetes mellitus from 10 countries. Pediatr. Diabetes 2005 Dec, 6(4), 193-198.
18. Danne T., Battelino T., Jarosz-Chobot P., Kordonouri O., Pankowska E., Ludvigsson J., Schober E., Kaprio E., Group. P.S.: Establishing glycemic control with continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes: Experience from the PedPump study in 17 countries. Diabetologia 2008.
19. Pankowska E., Battelino T., Danne T., Kordonouri O., Phillip M., and PedPump Study Group.: The PedPump survey: Low percentage of basal rate and more than five daily boluses are associated with an option for better glycaemic control in 1086 children on CSII from 17 countries. Diabetologia 2005, 48(suppl 1), A135.
20. Danne T., Battelino T., Jarosz-Chobot P., Kordonouri O., Pankowska E., Ludvigsson J., Schober E., Kaprio E., Group. P.S.: Establishing glycemic control with continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes: Experience from the PedPump study in 17 countries. Diabetologia 2008.
21. Hanberger L., Samuelsson U., Lindblad B., Ludvigsson J., Swedish Childhood Diabetes Registry SWEDIABKIDS: A1C in children and adolescents with diabetes in relation to certain clinical parameters: The swedish childhood diabetes registry SWEDIABKIDS. Diabetes Care 2008 May, 31(5), 927-929.
22. de Beaufort C.E., Swift P.G., Skinner C.T., Aanstoot H.J., Aman J., Cameron F., Martul P., Chiarelli F., Daneman D., Danne T., Dorchy H., Hoey H., Kaprio E.A., Kaufman F., Kocova M., Mortensen H.B., Njolstad P.R., Phillip M., Robertson K.J., Schoenle E.J., Urakami T., Vanelli M.: Continuing stability of center differences in pediatric diabetes care: Do advances in diabetes treatment improve outcome? the hvidoere study group on childhood diabetes. Diabetes Care 2007 Sep, 30(9), 2245-2250.
23. Symonides-Ławecka A., Pańkowska E., Kijewski M., Tatoń J.: Ocena jakości opieki diabetologicznej dzieci i młodzieży na postawie systemu DiabCare -polska 1998. Medycyna Metaboliczna 2000, 2, 3-12.

Adres do korespondencji:
Ewa Pańkowska
Klinika Pediatrii
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17A, 01-211 Warszawa
[email protected]