Ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej u dzieci z alergią na białka mleka krowiego*

The evaluation of selected parameters of calcium and phosphorus metabolism in children with cow’s milk allergy

Grażyna Rowicka1, Jadwiga Ambroszkiewicz2, Małgorzata Strucińska1, Hanna Dyląg1, Maria Gołębiowska-Wawrzyniak3
1Zakład Żywienia
Kierownik: prof. nadz. dr hab. n. med. H. Weker
2Zakład Badań Przesiewowych
Kierownik: dr n. biol. M. Ołtarzewski
3Zakład Immunologii Klinicznej
Kierownik: dr n. med. M. Gołębiowska-Wawrzyniak
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dyrektor: dr n. med. T. Maciejewski

* Praca wykonana w ramach zadania statutowego IMiD, OPK 510-25-48.

Streszczenie
Celem pracy była ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowej u dzieci z alergią na białka mleka krowiego (ABMK) leczonych preparatami mlekozastępczymi: zawierającym laktozę hydrolizatem białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy białka względnie preparatami bezlaktozowymi (hydrolizatem białek kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka lub preparatami sojowymi). Materiał i metody: Badaniami objęto 66 dzieci w wieku od 2 do 5 roku życia z ABMK, leczonych od co najmniej roku dietą bezmleczną. Grupę I stanowiło 31 dzieci otrzymujących preparat zawierający laktozę, a grupę II - 35 dzieci leczonych preparatami bezlaktozowymi. U wszystkich dzieci oceniono wartość energetyczną i odżywczą średnich całodziennych racji pokarmowych. Oznaczono w surowicy krwi stężenie wapnia (Ca), fosforanów (P), sodu (Na), magnezu (Mg) oraz całkowitej fosfatazy alkalicznej (Total Alkaline Phosphatase, ALP) z wykorzystaniem metod standardowych. Stężenia 25-hydroksywitaminy D (25-OH D) i parathormonu (PTH) oznaczone zostały metodą chemiluminescencyjną, natomiast stężenia markerów kościotworzenia – kostnej frakcji fosfatazy alkalicznej (Bone Alkaline Phosphatase, BALP), osteokalcyny (Osteocalcin, OC) oraz stężenie markera kościoresorpcji - usieciowanego telopeptydu kolagenu typu I (Collagen Type I Crosslinked C-telopeptde, CTX) oznaczono metodami immunoenzymatycznymi (ELISA) z wykorzystaniem specyficznych przeciwciał monoklonalnych. Wyniki: Średnia podaż wapnia, fosforanów, magnezu, sodu, białka oraz witaminy C nie różniła się istotnie u dzieci z obu grup. W dietach dzieci z grupy II stwierdzono istotnie niższą średnią zawartość laktozy (0,5±1,0 vs 10,0±6,8 g/dz), witaminy D (4,1±2,3 vs 8,5±4,0 ug/dz) oraz wyższą błonnika (14,7±3,9 vs 10,4±3,9 g/dz). Podaż wapnia i witaminy D u badanych dzieci była niższa w odniesieniu do zaleceń żywieniowych, przy czym niedobór witaminy D był większy w dietach dzieci z grupy II. Średnie stężenie w surowicy krwi ocenianych parametrów biochemicznych u dzieci z obu grup nie różniło się i mieściło się w zakresie wartości referencyjnych. Nie zaobserwowano różnic w średnim stężeniu 25-hydroksywitaminy D, ALP, BALP, CTX oraz PTH między grupami. Średnie stężenie OC było statystycznie istotnie wyższe w grupie II (71±26,6 ng/ml) od stwierdzonego w grupie I (61,1±23,4 ng/ml) <0,01. Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy stężeniami OC i CTX w obu badanych grupach dzieci. Wnioski: 1. W ocenie gospodarki wapniowo-fosforanowej u dzieci z alergią na białka mleka krowiego podstawowe badania laboratoryjne mogą mieć ograniczoną wartość. 2. U dzieci z ABMK leczonych preparatami bezlaktozowymi obserwuje się zaburzenia w równowadze między procesami tworzenia i resorpcji kości. 3. W celu zapewnienia dzieciom z ABMK optymalnych warunków uzyskania odpowiedniej masy kostnej, konieczne jest objęcie ich stałą opieką medyczno-żywieniową.

Słowa kluczowe: alergia na białka mleka krowiego, dzieci, laktoza, markery obrotu kostnego


Abstract
The aim of this study was to evaluate selected parameters of calcium and phosphorus metabolism in children with CMA treated with the following milk substitute formulas: lactose-containing extensively hydrolyzed wheat protein formula, lactose-free extensively hydrolyzed casein protein formula, as well as soy-based formula. Material and methods: The study involved 66 children with CMA aged 2-5 years treated with milk-free diet for at least one year. Group I included 31 children fed with a lactose-containing formula, group II - 35 children treated with lactose-free formula. In all children the mean energy intake and nutritional value of daily food rations were assessed. Serum concentrations of calcium (Ca), phosphorus (P), sodium (Na) and magnesium (Mg) were determined using standard methods. Serum values of 25 hydroxyvitamin D (25-OH D) and parathormone (PTH) were assessed by chemiluminescence, whereas concentrations of biochemical markers of bone formation-bone alkaline phosphatase (BALP), osteocalcin (OC) and bone resorption marker-collagen type I crosslinked C-telopeptide (CTX) were determined by immunoenzymatic methods (ELISA), using specific monoclonal antibodies. Results: There were no significant differences in the mean dietary supply of calcium, phosphorus, magnesium, sodium, total protein and vitamin C in children from both groups. In the diets of children from group II, the mean content of lactose (0.5±1.0 vs 10.0±6.8 g/d) and 25-OH vitamin D (4.1±2.3 vs 8.5±4.0 ug/d) were significantly lower and dietary fibre content (14.7±3.9 vs 10.4±3.9 g/d) was higher. Calcium and vitamin D dietary supply was lower with respect to nutritional recommendations in all the studied children, whereas the dietary deficiency of vitamin D was higher in children from group II. The mean serum concentrations of evaluated biochemical parameters did not reveal any differences in children from the study groups and were in the normal ranges. There were also no differences in the mean serum concentration of 25-OH vitamin D, ALP, BALP, CTX and PTH in patients from both groups. The mean concentration of OC was significantly higher in group II (71±26.6 ng/ml) than in children from group I (61.1±23.4 ng/ml) <0.01. Positive correlation was found between OC and CTX in both study groups. Conclusions: 1. In children with CMA basic blood laboratory tests may have limited importance in the evaluation of calcium and phosphorus metabolism. 2. Our results suggest that the disturbances in the balance between bone formation and bone resorption processes may occur in children with CMA treated with lactose-free formulas. 3. In order to assure optimal conditions for achieving adequate bone mass by children with CMA, it is necessary to provide them with regular medical and nutritional care.



Key words: cow milk allergy, children, lactose, bone turnover markers

WSTĘP
W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości występowania chorób o uwarunkowaniu atopowym u ludzi w różnym wieku. U dzieci najmłodszych dotyczy to głównie alergii na białka mleka krowiego (ABMK). W leczeniu dietetycznym dzieci z ABMK zaleca się eliminację mleka i jego przetworów oraz zastąpienie ich preparatami o znacznym stopniu hydrolizy białek mleka krowiego – kazeiny lub serwatki. U części dzieci w leczeniu mogą być także wykorzystywane izolaty białka soi (1). Preparaty mlekozastępcze, a zwłaszcza hydrolizaty ze względu na właściwości organoleptyczne są różnie akceptowane przez dzieci, zwłaszcza w wieku poniemowlęcym. Prowadzić może to do niewystarczającego ich spożycia (2). Konsekwencją takiej niezbilansowanej diety mogą być między innymi zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. U dzieci z uwagi na intensywnie przebiegające zarówno procesy wzrastania, jak i mineralizacji kości zbilansowana dieta ma szczególne znaczenie. Właściwa podaż wapnia w diecie, a także odpowiednia jego przyswajalność jest ważnym czynnikiem warunkującym uzyskanie prawidłowej masy kostnej. Na wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego ma wpływ wiele czynników, przy czym najistotniejsze z nich to zawartość w diecie fosforu, magnezu, sodu, laktozy oraz witamin C i D. Dotychczas nie rozpoznano jednoznacznie, dlaczego laktoza poprawia wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego. Możliwe mechanizmy ułatwiające wchłanianie wapnia polegają na tworzeniu kompleksów mleczanowo-wapniowych, obniżeniu pH jelitowego w wyniku fermentacji laktozy przez bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacteria lub też stymulacja przez laktozę biernej resorpcji tego składnika mineralnego z przewodu pokarmowego (3). W ocenie układu kostnego, oprócz badań densytometrycznych, coraz powszechniej stosowane są biochemiczne markery obrotu kostnego. Markery te są fragmentami białek strukturalnych kości lub produktami ich degradacji, a także enzymami i białkami uwalnianymi do krążenia w czasie aktywności metabolicznej komórek kościotworzenia (osteoblastów) i komórek resorpcji kości (osteoklastów) (4). Stężenia biochemicznych markerów obrotu kostnego są wypadkową aktywności wszystkich procesów przebudowy odbywających się w danym momencie w obrębie całego układu kostnego (5). Zazwyczaj oznacza się co najmniej dwa parametry obrotu kostnego obrazujące zarówno tworzenie, jak i resorpcję kości. Wyniki uzyskiwane przez różnych autorów, dotyczące stężeń tych markerów u dzieci z alergią, są nieliczne i niejednoznaczne (6, 7). Celem pracy była ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowej u dzieci z alergią na białka mleka krowiego (ABMK) leczonych preparatami mlekozastępczymi zawierającymi laktozę (hydrolizat białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy białka) i bezlaktozowymi (hydrolizat białek kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka lub preparaty sojowe).

PACJENCI I METODY
Badaniami objęto dzieci z ABMK (n=66) w wieku od 2 do 5 roku życia. ABMK rozpoznano na podstawie ogólnie przyjętych standardów (obecność objawów klinicznych choroby alergicznej, wykrycie w surowicy krwi swoistych IgE na mleko i/lub podwyższony test transformacji blastycznej limfocytów T pod wpływem antygenów mleka, dodatni wynik punktowych testów skórnych, pozytywny wynik otwartej próby prowokacji mlekiem). Wśród badanych dzieci wyodrębniono dwie grupy: grupę I (n=31, średnia wieku 3,6 ± 1,5 lat) leczoną hydrolizatem białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy białka zawierającym laktozę oraz grupę II (n=35, średnia wieku 3,8±1,5 lat) otrzymującą bezlaktozowy hydrolizat białek kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka lub preparat sojowy pozbawiony laktozy. Wszystkie dzieci pozostawały na diecie bezmlecznej od co najmniej roku. Żadne z nich nie było leczone kortykosteroidami. Oceniono stan odżywienia dzieci na podstawie parametrów antropometrycznych - masa i wysokość ciała. Parametry te zostały wykorzystane do obliczenia wskaźnika masy ciała BMI (Body Mass Index) oraz niezależnego od wieku i płci znormalizowanego wskaźnika względnej masy ciała BMI z-score. U dzieci oceniono sposób żywienia, w tym wartość energetyczną i odżywczą średnich całodziennych racji pokarmowych (CRP) ze szczególnym zwróceniem uwagi na podaż w diecie wapnia, fosforu, magnezu, laktozy oraz witamin C i D. Ocenę wartości CRP przeprowadzono na podstawie losowo wybranych 3-dniowych zapisów jadłospisów (recall/record) z uwzględnieniem jednego dnia świątecznego. Do oceny wykorzystano program komputerowy Dietetyk 2. Uzyskane wyniki odniesiono do aktualnych norm żywienia (8). Krew żylną do badań biochemicznych pobierano w godzinach rannych. W surowicy, uzyskanej bezpośrednio po odwirowaniu oznaczono stężenie wapnia (Ca), fosforanów (P), sodu (Na), magnezu (Mg) oraz całkowitej fosfatazy alkalicznej (ALP, Total Alkaline Phosphatase) z wykorzystaniem metod standardowych na analizatorze biochemicznym Cobas Integra. Pozostałą część surowicy przechowywano w temperaturze –20°C do czasu oznaczenia markerów obrotu kostnego, 25-hydroksywitaminy D (25OH D) i parathormonu (Parathyroid Hormone, PTH). Markery obrotu kostnego oznaczono metodami immunoenzymatycznymi (ELISA) z wykorzystaniem specyficznych przeciwciał monoklonalnych. Markery kościotworzenia– kostną frakcję fosfatazy alkalicznej (Bone Alkaline Phosphatase, BALP) oraz osteokalcynę (Osteocalcin, OC) oznaczono przy pomocy zestawów: odpowiednio firmy Quidel (USA) oraz firmy IDS (W B). Stężenia markera kościoresorpcji - usieciowanego telopeptydu kolagenu typu I (Collagen Type I Crosslinked C-telopeptde, CTX) oznaczono przy użyciu zestawów IDS (W B). Natomiast stężenia 25-OH D i PTH oznaczone zostały metodą chemiluminescencyjną przy użyciu zestawów firmy DiaSorin (USA). Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Instytucie Matki i Dziecka nr 1/2011. Do porównania spożycia energii oraz składników odżywczych, a także stężeń wybranych parametrów biochemicznych w badanych grupach dzieci zastosowano test statystyczny Anova rang Kruskalla-Wallisa. Za poziom istotny statystycznie przyjęto p<0,05. Wyznaczono współczynniki korelacji liniowej Pearsona dla stężeń parametrów biochemicznych w obu badanych grupach. Oznaczenia biochemiczne w surowicy krwi pacjentów wykonano po uzyskaniu zgody od rodziców.

WYNIKI
Stan odżywienia badanych dzieci oceniony na podstawie parametrów antropometrycznych przedstawiono w tabeli I. Średnia masa oraz wysokość ciała dzieci z obu grup nie wykazywały istotnych różnic, podobnie jak i wskaźnik masy ciała (BMI) oraz znormalizowany wskaźnik względnej masy ciała BMI z-score. Rodzaj preparatów mlekozastępczych stosowanych u dzieci z obu grup przedstawiono na rycinie 1. Wszystkie dzieci należące do grupy I otrzymywały hydrolizat białek serwatki o znacznym stopniu hydrolizy białka, natomiast 8 (22%) dzieci z grupy II leczone było hydrolizatem kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka, a 27 (78%) otrzymywało napoje i desery sojowe. Zawartość energii oraz wybranych składników odżywczych w dietach dzieci z obu grup przedstawiono w tabeli II. Nie stwierdzono istotnych różnic w średniej zawartości energii oraz większości składników odżywczych w średniej CRP dzieci z obu grup, za wyjątkiem istotnie mniejszej podaży laktozy i witaminy D oraz większej podaży błonnika pokarmowego w diecie dzieci z grupy II. Średnie stężenie ocenianych wskaźników biochemicznych w surowicy krwi dzieci z obu grup dzieci przedstawiono w tabeli III. Średnie stężenia parametrów biochemicznych w surowicy krwi dzieci z obu grup nie wykazywały istotnych różnic za wyjątkiem stężenia osteokalcyny, które było istotnie wyższe w grupie dzieci leczonych preparatami bezlaktozowymi. U dzieci z obu grup stwierdzono dodatnią korelację między stężeniem Ca i BALP (r=0,42, p<0,05 w grupie I i r=0,4569, p<0,01 w grupie II). Ponadto zaobserwowano dodatnią korelację między stężeniem ALP i BALP (r=0,81, p<0,001 w grupie I i r= 0,69, p<0,001 w grupie II) oraz pomiędzy OC i CTX ( r=0,50, p<0,01 w grupie I i r=0,64, p<0,001 w grupie II).

DYSKUSJA
Sposób żywienia dziecka ma istotny wpływ na stan jego odżywienia. Dzieci z alergią pokarmową, a w szczególności z ABMK znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia niedoborów pokarmowych, których konsekwencją mogą być zaburzenia w rozwoju fizycznym oraz długofalowy niekorzystny wpływ na ogólny stan zdrowia (9, 10, 11). Zatem u dzieci z ABMK okresowo przeprowadzana ocena sposobu żywienia i stanu odżywienia powinna być elementem monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa stosowanego leczenia żywieniowego (12). Zasadność takiego postępowania potwierdzają między innymi obserwacje Piotrowskiej-Jastrzębskiej dotyczące grupy 55 dzieci z nadwrażliwością pokarmową, z których wynika, że przed zastosowaniem leczenia dietetycznego 30,9% badanych dzieci demonstrowało niedobory masy ciała w stosunku do wysokości, a po wdrożeniu leczenia dietetycznego i farmakologicznego uzyskało należną masę ciała (13). Mowszet i wsp. analizując przyczyny niedożywienia u dzieci w wieku do 5 roku życia stwierdzili, że najczęstszym powodem znacznego stopnia niedożywienia (masa ciała poniżej 3 centyla) była alergia pokarmowa (14). Podobne wyniki uzyskała Bała i wsp. według których najczęstszą pozainfekcyjną przyczyną niedożywienia u dzieci hospitalizowanych była nadwrażliwość pokarmowa (15). W badaniu własnym znormalizowany wskaźnik względnej masy ciała BMI z-score dzieci z obu obserwowanych grup mieścił się w zakresie normy i nie różnił się w sposób istotny, na co wpływ mogło mieć zarówno wczesne rozpoznanie alergii, jak i szybkie wprowadzenie diety eliminacyjnej.
Od urodzenia do okresu dojrzewania człowiek powinien osiągnąć około 80% szczytowej masy kostnej. Na mineralizację kości mają wpływ zarówno czynniki endogenne (genetyczne, hormonalne, metaboliczne) jak i egzogenne (żywienie, aktywność ruchowa). Wśród czynników żywieniowych zasadnicze znaczenie dla tworzenia szczytowej masy kostnej ma odpowiednie spożycie wapnia. Z uwagi na optymalną biodostępność wapnia z mleka i/lub produktów mlecznych zaleca się aby około 2/3 dostarczanego z dietą wapnia pochodziło właśnie z tego źródła. U dzieci z ABMK głównym źródłem wapnia w diecie powinny być preparaty o znacznym stopniu hydrolizy białka, należące do grupy dietetycznych środków spożywczych specjalnego żywieniowego przeznaczenia, wzbogacane zarówno w wapń, jak i witaminę D. Jednak znaczna część dzieci spożywa niewystarczającą ilość takiej żywności lub odmawia jej przyjmowania. Z kolei spożywane przez niektóre dzieci napoje sojowe mogą zawierać niewystarczającą, szczególnie dla dzieci młodszych, ilość wapnia. W naszym badaniu większość dzieci z grupy II otrzymywała właśnie tego typu napoje. Podaż wapnia w diecie dzieci otrzymujących preparat zawierający laktozę i preparaty bezlaktozowe wynosiła odpowiednio 467 mg/dz (67% AI) i 443 mg/dz (63% AI) i była ona niższa od zaleceń. Z badań Christie i wsp. wynika, że 25 % dzieci z alergią na białka mleka krowiego spożywa tylko 67% zalecanego dziennego spożycia wapnia oraz witaminy D (16). Z kolei Infante i wsp. dowodzą, że podaż wapnia u dzieci w wieku 1-10 lat w ilości 480 mg na dobę może być wystarczająca dla prawidłowej mineralizacji kości, podczas gdy spożycie wapnia mniejsze niż 300 mg/dobę związane jest ze zwiększonym ryzykiem osteopenii (17, 18). Z badania przeprowadzonego przez Lynch i wsp. w grupie 28 dzieci w wieku 1-4 lat na diecie tradycyjnej wynika, że podaż wapnia w ilości około 470 mg/ dobę pokrywa zapotrzebowanie rosnących kości (19). Jednocześnie autorzy sugerują, że wartość 500 mg stanowić może propozycję dla normy średniego zapotrzebowania (EAR - Estimated Average Requirement) na ten składnik mineralny u dzieci w wieku 1-4 lat. Natomiast Lorenc i wsp. uważają, że dzienna podaż wapnia u dzieci w ilości 800 mg wapnia może być zbyt mała aby zabezpieczyć optymalna masę kostną w wieku dorosłym (20). Sequeir i wsp. wykazali, że biodostępność wapnia zależna jest od składu całodziennej racji pokarmowej dziecka. Istotną rolę we wchłanianiu wapnia z przewodu pokarmowego pełni laktoza oraz aktywna forma witaminy D (21). W przeprowadzonym przez nas badaniu zawartość laktozy była istotnie większa w dietach dzieci otrzymujących hydrolizat białek serwatki. Podobnie w dietach tych dzieci stwierdzono istotnie większą średnią ilość witaminy D. Podaż tej witaminy pozostawała niedoborowa jedynie w dietach dzieci z grupy II. Ważna jest także odpowiednia zawartość w diecie białka, ponieważ jest ono źródłem aminokwasów uczestniczących w transporcie wapnia przez ścianę jelita. Stanowi ono także element budulcowy zrębu kości. Należy jednak pamiętać, że nadmierne spożycie białka prowadzi do zwiększonego wydalania wapnia. W dietach obserwowanych przez nas dzieci stwierdziliśmy znaczne przekroczenie zalecanego spożycia białka. Wśród czynników utrudniających wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego wymieniana jest między innymi nadmierna podaż fosforanów oraz błonnika pokarmowego. U dzieci z ABMK większa, niż jest to zalecane, podaż fosforanów wynika zazwyczaj z większego spożycia mięsa i przetworów mięsnych. Nadmierną podaż fosforanów stwierdzono w dietach wszystkich dzieci (powyżej 130% realizacji zalecanego spożycia). Istotnie większą ilość błonnika stwierdzono w dietach dzieci otrzymujących preparaty bezlaktozowe, co spowodowane było spożywaniem przez nie produktów sojowych, w tym napojów sojowych. Napoje te jako produkty pochodzenia roślinnego są dobrym źródłem fitynianów. Pomimo mniejszej podaży w diecie dzieci leczonych preparatami bezlaktozowymi składników ułatwiających oraz większej utrudniających wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, średnie stężenie wapnia w surowicy krwi mieściło się w zakresie wartości referencyjnych. Nie stwierdzono też istotnych różnic w średnim stężeniu fosforanów i 25-OH D. Wykazane niedobory żywieniowe nie skutkowały obniżonym stężeniem odpowiednich parametrów biochemicznych we krwi. Nie zawsze konsekwencją niedoboru witaminy D w diecie jest obniżone stężenie 25-OH D w surowicy krwi, ponieważ innym ważnym źródłem tej witaminy jest synteza skórna zachodząca pod wpływem ekspozycji słonecznej. Dotyczy to jednak głównie sezonu wiosenno-letniego. Posługując się metodami izotopowymi udowodniono, że laktoza zawarta w mieszankach dla niemowląt ułatwia co prawda wchłanianie wapnia, ale ilość wapnia wchłoniętego z mieszanek bezlaktozowych także może być zadawalająca pod warunkiem, że oba rodzaje mieszanek zawierają podobną ilość tego składnika mineralnego. Czynnikiem ułatwiającym wchłanianie wapnia z mieszanek bezlaktozowych są najprawdopodobniej zawarte w nich polimery glukozy (22). Zidentyfikowano kilka czynników przeciwdziałających zaburzeniom homeostazy gospodarki wapniowej u młodszych dzieci. Jednym z nich jest efektywniejsze bierne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, co powoduje, że niedobory tego pierwiastka mogą być w tej grupie słabiej wyrażone niż u dzieci starszych, nawet przy niedostatecznym zaopatrzeniu w witaminę D (23). Lynch i wsp. dowodzą, że wydajność wchłaniania wapnia w grupie dzieci młodszych jest odwrotnie skorelowana z jego spożyciem. Kolejnym korzystnym czynnikiem jest obserwowane u nich niższe całkowite wydalanie wapnia (19). Z pracy Jensena i wsp. wynika, że u dzieci z ABMK nawet przy średnim spożyciu wapnia na poziomie ok. 200 mg/dz nie obserwuje się zaburzeń podstawowych parametrów biochemicznych gospodarki wapniowo- -fosforanowej, pomimo że stwierdza się u nich obniżoną gęstość mineralną kości w badaniu densytometrycznym (7). Obserwacje te są zbieżne z wynikami prac innych autorów, zgodnie z którymi u dzieci z ABMK nawet przy prawidłowych stężeniach w surowicy krwi zarówno wapnia jak i fosforanów, mogą występować zaburzenia mineralizacji kości udokumentowane badaniem densytometrycznym (6, 17). Dlatego też coraz częściej zwraca się uwagę na znaczenie markerów obrotu kostnego w diagnostyce zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u dzieci. W przeprowadzonym przez nas badaniu średnie stężenie OC było istotnie wyższe w grupie dzieci otrzymujących preparaty bezlaktozowe. Co ciekawe, średnie stężenie pozostałych markerów kościotworzenia – ALP i BALP, pomimo braku istotnych statystycznie różnic, było nieznacznie obniżone w tej grupie dzieci. W obu grupach występowała istotna pozytywna korelacja w zakresie stężeń ALP/BALP, ale nie w odniesieniu do OC. Steinberg i wsp. wykazali, że u niektórych pacjentów oznaczanie osteokalcyny jest bardziej przydatne, niż oznaczanie fosfatazy alkalicznej do oceny funkcji osteoblastów (24). Niemniej jednak w dalszym ciągu możliwości przeprowadzania oznaczeń ALP są zdecydowane większe, niż dostępność oznaczeń osteokalcyny. Wyższe średnie stężenie OC u dzieci otrzymujących preparaty bezlaktozowe wskazywać mogłoby na pobudzenie procesów kościotworzenia w tej grupie dzieci. Uważa się, że podwyższone stężenie OC we krwi wskazuje na aktywację procesów tworzenia kości (25). W związku z podwyższonym stężeniem OC oczekiwać należałoby także wyższych wartości PTH. Pomimo braku znaczących różnic w średnim stężeniu PTH między grupami, było ono rzeczywiście nieznacznie wyższe u dzieci leczonych preparatami bezlaktozowymi. W tej grupie obserwowano także wyższe, aczkolwiek bez istotnej różnicy, średnie stężenie CTX. Pozytywna korelacja między OC/CTX obserwowana w obu grupach dzieci, ale wyższa w grupie II świadczyć może o nieznacznie większym obrocie kostnym u tych dzieci. Interesujące są wyniki badań Hidvegi i wsp. dotyczące grupy 27 dzieci z ABMK w wieku 3-8 lat (średnia wieku 4,3/12) leczonych przez 12 miesięcy hydrolizatem białek mleka krowiego lub preparatem sojowym (6). Autorzy zaobserwowali w tej grupie dzieci obniżone stężenie OC, pomimo podwyższonego stężenia PTH. Uzyskane wyniki badań są więc rozbieżne i wskazują na konieczność poszukiwania innych czynników metabolicznych mogących wywierać wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową u dzieci z ABMK, szczególnie tych otrzymujących preparaty bezlaktozowe. Nie jest wykluczone, że jednym z takich czynników mogą być izoflawony zawarte w napojach sojowych, nie należących do dietetycznych środków spożywczych specjalnego żywieniowego przeznaczenia. Są to związki o budowie chemicznej zbliżonej do estrogenów tzw. fitoestrogeny. Aktywne ich formy powstają w przewodzie pokarmowym w wyniku złożonych, nie w pełni poznanych, przemian enzymatyczno-metabolicznych. W ziarnach soi stwierdzono obecność dwóch izoflawonów genisteiny i daidzeiny (26). Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że izoflawony zawarte w soi, a szczególnie genisteina, mogą mieć znaczenie w profilaktyce osteoporozy z uwagi na zdolność wiązania się z receptorami estrogenowymi. Skutkiem tego może być pobudzanie osteoblastów oraz hamowanie aktywności osteoklastów, co przeciwdziała resorpcji kości (27).

WNIOSKI
W ocenie gospodarki wapniowo-fosforanowej u dzieci z alergią na białka mleka krowiego podstawowe badania laboratoryjne mogą mieć ograniczoną wartość. 2. U dzieci z ABMK leczonych preparatami bezlaktozowymi obserwuje się zaburzenia w równowadze między procesami tworzenia i resorpcji kości. 3. W celu zapewnienia dzieciom z ABMK optymalnych warunków uzyskania odpowiedniej masy kostnej, powinny być one objęte stałą opieką medyczno-żywieniową.

PIŚMIENNICTWO
1. McHorney C.A.: The potential clinical value of qualityof- life information response to martin. Med. Care. 2002, Jun; 40(6 Suppl), III56-62.
2. Ravens-Sieberer U., Gosch A., Abel T., Auquier P., Bellach B.M., Bruil J. i wsp.: Quality of life in children and adolescents: A european public health perspective. Soz. Praventivmed, 2001, 46(5), 294-302.
3. Stangierska I., Marcinkowska M., Horst-Sikorska W.: Psychologiczne problemy pacjentów z cukrzycą typu 1. Nowiny Lekarskie, 2002, 71(4-5), 212-216.
4. Z dzienicka A.: Psychologiczne problemy pacjentów chorych na cukrzycę. Zdrowie Psychiczne, 1991, (1-4), 173-181.
5. Skovlund S.E., Peyrot M.: On behalf of the DAWN international advisory panel: The diabetes attitudes, wishes, and needs (DAWN) program: A new approach to improving outcomes of diabetes care. Diabetes Spectrum, 2005, (18), 136-142.
6. Snoek F.J., Kersch N.Y., Eldrup E., Harman-Boehm I., Hermanns N., Kokoszka A. i wsp.: Monitoring of individual needs in diabetes (MIND): Baseline data from the cross-national diabetes attitudes, wishes, and needs (DAWN) MIND study. Diabetes Car, 2011, 34(3), 601-603.
7. Delamater A.M.: Psychological care of children and adolescents with diabetes. Pediatr. Diabetes, 2009, Sep; 10 Suppl 12, 175-184.
8. Peyrot M., Rubin R.R., Lauritzen T., Snoek F.J., Matthews D.R., Skovlund S.E.: Psychosocial problems and barriers to improved diabetes management: Results of the crossnational diabetes attitudes, wishes and needs (DAWN) study. Diabet. Med., 2005, Oct; 22(10), 1379-1385.
9. K ellerman J., Zeltzer L., Ellenberg L., Dash J., Rigler D.: Psychological effects of illness in adolescence. I. anxiety, self-esteem, and perception of control. The Journal of Pediatrics, 1980, 97(1), 126-131.
10. Rubin R.R., Peyrot M., Saudek C.D.: Effect of diabetes education on self-care, metabolic control, and emotional well-being. Diabetes Care, 1989, Nov-Dec; 12(10), 673-679.
11. Bryden K.S., Peveler R.C., Stein A., Neil A., Mayou R.A., Dunger D.B.: Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood: A longitudinal cohort study. Diabetes Care, 2001, Sep; 24(9), 1536-1540.
12. Schaffer H.R.: Psychologia rozwojowa. podstawowe pojęcia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010.
13. Schaffer H.R.: Rozwój społeczny dzieciństwo i młodość. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2006.
14. Boden J.M., Fergusson D.M., Horwood L.J.: Does adolescent self-esteem predict later life outcomes? A test of the causal role of self-esteem. Dev. Psychopathol., 2008, Winter; 20(1), 319-339.
15. Darling N.: Ecological systems theory: The person in the center of the circles. Research in Human Development 2007, (3-4), 203.
16. Mazur J., Małkowska-Szkutnik A., Gajewski J.: Polska wersja kwestionariusza do badania jakości życia związanej ze zdrowiem dzieci i młodzieży CHIP-AE. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2012.
17. Starfield B., Riley A.W., Green B.F.(editors): Manual for the child health and illness profile: Adolescent edition (CHIP-AE). The Johns Hopkins University, Boston 2000.
18. A lonso J., Urzola D., Serra-Sutton V., Tebe C., Starfield B., Riley A.W. i wsp.: Validity of the health profile-types of the Spanish child health and illness profile-adolescent edition (CHIP-AE). Value Health. 2008, May-Jun; 11(3), 440-449.
19. Schneider S., Iannotti R.J., Nansel T.R., Haynie D.L., Sobel D.O., Simons-Morton B.: Assessment of an illness-specific dimension of self-esteem in youths with type 1 diabetes. J. Pediatr. Psychol., 2009, Apr; 34(3), 283-293.
20. Słońska Z.: Życie codzienne chorych na cukrzycę. PAN, Warszawa 1988.
21. DuBois D.L., Felner R.D., Brand S., Phillips R.S.C., Lease A.M.: Early adolescent self-esteem: A developmental-ecological framework and assessment strategy. Journal of Research on Adolescence, 1996, 6, 543-579.
22. Whittemore R., Jaser S., Guo J., Grey M.: A conceptual model of childhood adaptation to type 1 diabetes. Nurs. Outlook. 2010, Sep-Oct; 58(5), 242-251.
23. Skinner T.C., Cameron F.J.: Improving glycaemic control in children and adolescents: Which aspects of therapy really matter? Diabet. Med., 2010, Apr; 27(4), 369-375.
24. Karlsson A., Arman M., Wikblad K.: Teenagers with type 1 diabetes – a phenomenological study of the transition towards autonomy in self-management. Int. J. Nurs. Stud., 2008, Apr; 45(4), 562-570.
25. Monaghan M., Sanders R.E., Kelly K.P., Cogen F.R., Streisand R.: Using qualitative methods to guide clinical trial design: Parent recommendations for intervention modification in type 1 diabetes. J. Fam. Psychol., 2011, Dec; 25(6), 868-872.
26. Markowitz J.T., Laffel L.M.: Transitions in care: Support group for young adults with type 1 diabetes. Diabetic Medicine. 2011.
27. Leonard B.J., Jang Y.P., Savik K., Plumbo P.M., Christensen R.: Psychosocial factors associated with levels of metabolic control in youth with type 1 diabetes. J. Pediatr. Nurs., 2002, Feb; 17(1), 28-37.
28. Lange K., Sassmann H., von Schutz W., Kordonouri O., Danne T.: Prerequisites for age-appropriate education in type 1 diabetes: A model programme for paediatric diabetes education in germany. Pediatr. Diabetes., 2007, Oct; 8 Suppl 6, 63-71.
29. Laurenzi A., Bolla A.M., Panigoni G., Doria V., Uccellatore A., Peretti E. i wsp.: Effects of carbohydrate counting on glucose control and quality of life over 24 weeks in adult patients with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion: A randomized, prospective clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care, 2011, Apr; 34(4), 823-827.
30. Channon S.J., Huws-Thomas M.V., Rollnick S., Hood K., Cannings-John R.L., Rogers C. i wsp.: A multicenter randomized controlled trial of motivational interviewing in teenagers with diabetes. Diabetes Care., 2007, Jun; 30(6), 1390-1395.

Adres do korespondencji:
Agnieszka Małkowska-Szkutnik
Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17A, 01-211 Warszawa
tel. (22) 32-77-459
[email protected]